Präparat Nr 074 aus Kasten JK3

Diagnose	Follikuläres Schilddrüsenkarzinom
Groblokalisation	Endokrinium
Topographie	Schilddrüse
DiagnoseGruppe	maligner Tumor
Einleitung	Histogenese: Beim follikulären Karzinom handelt es sich um einen malignen Schilddrüsentumor mit Follikelzelldifferenzierung ohne die morphologischen Merkmale des papillären Karzinoms. Einteilung: Die Subtypisierung der follikulären Karzinome erfolgt gemäss den Richtlinien der WHO nach dem Ausmass der Invasivität in gekapselte, minimal invasive und grob invasive Karzinome (sehr selten). Diagnostik: Entscheidend für die Diagnose eines minimal invasiven follikulären Karzinoms ist der Durchbruch der Tumorkapsel oder ein Einbruch in Gefässe innerhalb oder jenseits der Tumorkapsel. Zytologische Atypien kommen auch bei gutartigen follikulären Adenomen vor. Grob-invasive Karzinome stellen sich bereits makroskopisch als grau-weiße Tumoren mit unscharfer Begrenzung dar oder weisen mikroskopisch sehr ausgedehnte Kapseldurchbrüche und Gefässeinbrüche auf. Unter diagnostischen und therapeutischen Aspekten ebenfalls wichtig ist der Tumorzelltyp, da sowohl oxyphile wie auch hellzellige Karzinome beziehungsweise deren gleichartig differenzierte Metastasen keine oder nur eine deutlich reduzierte Radiojodspeicherung aufweisen. Die Diagnose "follikuläres Schilddrüsenkarzinom" ist eine Ausschlussdiagnose (DD: follikuläres Adenom, papilläres Karzinom vom follikulären Subtyp). Die prognostische Relevanz eines Gradings differenzierter Schilddrüsenkarzinome ist nach wie vor umstritten und gehört zur Zeit nicht zum Standard einer histopathologischen Beurteilung. Eine verläßliche pN0-Diagnose erfordert die histologische Untersuchung von mindestens 6 regionären Lymphknoten. Verlauf: Im Gegensatz zur lymphogenen Metastasierung des papillären Karzinoms metastasieren follikuläre Karzinome ganz überwiegend hämatogen in die Lungen, das Skelettsystem und das Gehirn. Fernmetastasen treten bei rund 10% der minimal-invasiven und 80% der grob-invasiven Karzinome auf. Lymphknotenmetastasen sind seltener.
Klinik	Vorkommen: Schilddrüsenkarzinome sind mit einer jährlichen Neuerkrankungsrate von 4,1/100.000 bei Frauen und 1,5/100.000 Einwohner bei Männern ein seltener Tumor. Obwohl die Inzidenz des Schilddrüsenkarzinoms mit dem Alter steigt, ist Schilddrüsenkrebs ein relativ häufiger Tumor bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Die Karzinome der Schilddrüse nehmen ihren Ursprung mit beträchtlichen geographischen Unterschieden entweder von den Follikelzellen (88–99% aller Schilddrüsenkarzinome; follikuläres, papilläres, gering differenziertes und undifferenziertes Karzinom) oder von den kalzitoninproduzierenden C-Zellen (1–12%; medulläres Karzinom). Rund 17 bis 20% aller Schilddrüsenkarzinome sind follikuläre Karzinome. In Gegenden mit endemischer Struma wegen Jodmangel ist der Anteil follikulärer Karzinome erhöht. Das follikuläre Karzinom kommt in allen Altersgruppen vor. Das Durchschnittsalter beträgt 49 Jahre bei einer Altersverteilung von 15 bis 84 Jahre. Diagnostik: Ultrasonographisch diagnostizierte Schilddrüsenknoten werden in einem ersten Schritt mittels sonographisch gesteuerter Feinnadelpunktion abgeklärt. Zytologisch können makrofollikuläre Strumaknoten, mikrofollikuläre Neoplasien (follikuläres Adenom oder follikuläres Karzinom), papilläre Karzinome und undifferenzierte Karzinome unterschieden werden. Die präoperative zytologische Diagnose eines papillären Karzinoms hilft, Eingriffe zu vermeiden. Ein negativer Befund schließt allerdings ein Karzinom nicht aus. Dies gilt insbesondere für follikuläre Neoplasien, deren Dignität zytologisch nicht bestimmbar ist. Aus diesem Grund beschränkt sich die zytologische Diagnostik hierbei auf die Feststellung einer "follikulären Neoplasie", ein Befund, der in aller Regel die weitere operative Abklärung zur Konsequenz hat. Standardtherapie ist die (totale) Thyreoidektomie mit zentraler Lymphknotendissektion und Erhaltung mindestens einer Nebenschilddrüse. Die Unterscheidung follikuläres Adenom versus follikuläres Karzinom setzt den definitiven Nachweis eines Kapseldurchbruchs und/oder einer Gefäßinvasion voraus. Da dieser Nachweis häufig erst nach kompletter Aufarbeitung der follikulären Tumoren im Paraffinschnitt gelingt, muß die endgültige Dignitätsbestimmung follikulärer Tumoren auch im intraoperativen Schnellschnitt häufig offenbleiben. Therapie: Ziel der Radiojodtherapie nach totaler Thyreoidektomie ist neben der Ablation von eventuell noch vorhandenem restlichem Schilddrüsengewebe (z.B. Lobus pyramidalis) der Nachweis bzw. Ausschluß von speichernden Lymphknoten- und Fernmetastasen. Eine perkutane Strahlentherapie ist indiziert nach Thyreoidektomie eines auf die Schilddrüse beschränkten wenig differenzierten oder undifferenzierten Schilddrüsenkarzinoms oder nach Verbleiben eines mikroskopischen oder makroskopischen Tumorrests (R1- oder R2-Resektion) eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms, wenn die operative Entfernung (Reoperation) und/oder eine Ausschaltung mit Radioiod nicht möglich sind. Beim papillären und follikulären Karzinom erfolgt die Substitution von Levothyroxin in TSH-suppressiver Dosierung lebenslang. Prognose: 10 Jahre nach Diagnosestellung eines follikulären Schilddrüsenkarzinoms leben noch 60% der Patienten. Prognostisch ungünstig sind Fernmetastasen, Alter über 50 Jahre, Tumordurchmesser mehr als 4cm und ausgedehnte Gefässeinbrüche.
Normalbefund	Schilddrüse
Literatur	- Schilddrüsenkarzinom, Diagnose und Therapie - Zytologische Diagnostik der Schilddrüse.
Differentialdiagnose	- Follikuläres Adenom - Medulläres Schilddrüsenkarzinom - Papilläres Schilddrüsenkarzinom vom follikulären Typ
Morphologie	Morphologische Befunde: Teils mikro- teils makrofollikuläre bekapselte Knoten. Tumorzellen ohne Kernatypien. Wenig Kolloid. Die beiden Malignitätskriterien (Kapseldurchbruch und Gefässinvasion) für ein follikuläres Karzinom sind hier erfüllt. Kapseldurchbrüche: Die breite bindegewebige Kapsel wird an mehreren Stellen pilzförmig vorgewölbt und an einigen Orten vollständig durchbrochen. Gefässeinbruch: In einem dilatierten dünnwandigen Gefäss der Tumorkapsel (links unten) finden sich einige von Endothel überkleidete neoplastische Follikel. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Sonographischer und szintigraphischer Befund. Zytologischer Vorbefund. Schilddrüsenfunktion. Praxis-Tipp: Bei Hemithyreoidektomie den Resektionsrand mit Faden markieren. Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung ist nur von limitiertem Nutzen bei follikulären oder onkozytären Neoplasien (zytologischer Vorbefund). Weil der Beweis der Malignität meist eine ausgedehnte Untersuchung der Kapsel erfordert, kann der Malignitätsnachweis nur selten intraoperativ erfolgen. Da die meisten follikulären Neoplasien sich als benigne herausstellen, ist eine Zweitoperation auch nach unterlassener Schnellschnittuntersuchung meist nicht erforderlich. Zweiteingriffe zur Restthyreoidektomie sollten aus operationstechnischen Gründen in der Regel nach spätestens 72 h erfolgen. Chirurgische Eingriffe an der Schilddrüse deshalb möglichst am Wochenanfang und nicht am letzten Tag vor dem Wochenende oder an Feiertagen ansetzen.
Makroskopie	3238   9502   9499
VirtualSlide	Follikuläres Schilddrüsenkarzinom mit mehreren Kapseldurchbrüchen Minimal invasives follikuläres Schilddrüsenkarzinom mit mehreren Kapseldurchbrüchen und Gefässeinbrüchen

Pathologischer Befund		Normalbefund
zurück zur Übersichtsliste © Institut für Pathologie Basel / Dr. med. Katharina Glatz-Krieger    PräpID = 120