HiPaKu-Skript - Basel

HiPaKu-Skript ist eine druckbare Zusammenfassung des Online-Histopathologiekurses und ersetzt weder HiPaKu noch die Vorlesung oder das Vorlesungsskript.

HiPaKu wird jährlich überarbeitet (vor Beginn des Wintersemesters). Diese Zusammenfassung wird automatisch aktualisiert.
Stand: 25-May-2013

Modul: Pathologie JK 3 (altes Curriculum)

Präparat Nr 001 aus Kasten JK3

Topographie / Diagnose

Einleitung

• primärer (pHPT): PTH-Sekretion unabhängig von den Bedürfnissen des Organismus
• sekundärer (sHPT): adaptative Hyperplasie der Epithelkörperchen
• tertiärer (tHPT): Übergang des adaptativen, regulierten sHPT in eine autonome Parathormonsekretion.

Klinik

Repetitorium

• Knotige vergrösserte Nebenschilddrüse. Abgrenzung der einzelnen Knoten durch breite Fibrosebänder.
• Hyperplasie lipidarmer Hauptzellen.
• Areale mit oxyphilen Zellen.
• Verminderter Fettgehalt (<<35%).

• Gesamtgewicht der 4 Nebenschilddrüsen beim Mann 120±3.5 mg, bei der Frau 142±5.2 mg; einzelne normale Epithelkörperchen wiegen nicht mehr als 60 mg.
• Anteil reifer Fettzellen im Stroma (Durchschnitt 17%, selten mehr als 50%; Frauen 20.5%, Männer 15.6%).

• Eine oder mehrere Nebenschilddrüsen verändert.
• Parathormonspiegel.
• Kalzium- und Phosphatspiegel.
• Niereninsuffizienz.
• MEN-Syndrom.

Präparat Nr 003 aus Kasten JK3

Topographie / Diagnose

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Regelrechte Läppchenarchitektur.
• Intrakanalikuläre Gallethromben bevorzugt in Zone 3.
• Galletröpfchen in den Hepatozyten bevorzugt in Zone 3.
• Ductulusproliferation am Rand der Portalfelder.
• Geringes gemischtes portales Entzündungsinfiltrat mit Beteiligung neutrophiler Granulozyten.
  
  Zusätzliche mögliche Befunde bei extrahepatischem Verschlussikterus aber nicht sichtbar im virtuellen Präparat:
  • Abgerundete ödematöse Portalfelder.
  • Cholatstase: Netzdegeneration von Hepatozyten und Galleinfarkte in Zone 1.
  • Rosettenbildung von Hepatozyten.
  • Galleseen.
  • Cholestatische Mallory Körperchen periportal.
  • Periportale Ablagerungen von Kupfer und kupferbindendem Protein (nur in der Orceinfärbung sichtbar).
  • Biliäre Fibrose
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Obstruktion der extrahepatischen Gallenwege (Choledocholithiasis, Striktur, Tumor).
  • Leberwerte, insbesondere Cholestaseparameter.
  • Resultate von Sonographie, CT, ERCP.
  • Medikamenteneinnahme.
  • Symptome einer Cholangitis.

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  Präparat Nr 004 aus Kasten JK3

  Topographie / Diagnose

  Leber / Aethylische Leberzirrhose
  
  

  Einleitung

  Definition:
  Ein Aethylabusus kann zu unterschiedlichen Veränderungen in der Leber führen. Die Leberverfettung (Steatose) ist das erste histologische Zeichen einer aethylischen Leberschädigung und tritt bei schwerem chronischem Aethylabusus in über 90% auf. Hinzukommen kann eine Entzündung (=Steatohepatitis) und schliesslich eine Fibrose (=chronisch sklerosierende Steatohepatitis). Das fortgeschrittenste Stadium, die Leberzirrhose ist definiert als diffuser Prozess mit Fibrose und Umwandlung der normalen Läppchenarchitektur in strukturell abnorme Knoten.
  
  Morphologie:
  Meist findet sich eine grobtropfige oder gemischttropfige Verfettung des Parenchyms. Schon im Frühstadium der alkoholischen Steatohepatitis kann eine perizelluläre Maschendrahtfibrose, perisinusoidale und perivenuläre Fibrose mit Beginn in der Zone 3 festgestellt werden. Die Kombination von perivenulärer und perizellulärer Fibrose wird bei starker Ausprägung mit Arealen von dichter Kollagenfaserbildung auch als zentrale sklerosierende hyaline Nekrose bezeichnet. Wenn der Vernarbungsprozess fortschreitet, kann die perivenuläre Fibrosezone mit vernarbten Portalfeldern verschmelzen. Zentralvenen verschwinden oder sind stark in der Anzahl reduziert. Eine Phlebosklerose oder Obliteration der Zentralvenen kann hinzukommen. Breite Bänder von fibrotischem Gewebe mit Ductulusproliferationen und gemischtem Entzündungsinfiltrat umgeben die bei alkohlischer Zirrhose meist kleinen Regeneratknoten (=mikronoduläre Leberzirrhose mit Regeneratknoten von weniger als 3mm Durchmesser). Bei längeren Abstinenzphasen kann sich aufgrund der gesteigerten Regeneration auch eine gemischtknotige Zirrhose ausbilden. Ein gleichzeitiges Vorliegen einer Steatose oder Steatohepatitis (Steatose+neutrophile Granulozyten) in einer alkoholischen Leberzirrhose signalisiert in der Regel einen fortgesetzten Aethylabusus. Typisch für alkoholtoxische Leberschädigung sind Mallory-Denk Körperchen , Megamitochondrien und eine Zellschwellung (=Ballonierung) aufgrund einer gestörten Albuminausschleusung. Oft können mässige Mengen von Hämosiderinablagerungen vor allem in den Kupffer Zellen nachgewiesen werden. Weitgehend identische morphologische Veränderungen wie bei der aethylischen Leberschädigung finden sich auch bei der nicht alkoholischen Steatohepatitis (NASH) d.h. bei Patienten, die keinen oder nur wenig Alkohol konsumieren.
  
  

  Klinik

  Vorkommen:
  Die Zirrhosehäufigkeit nimmt zu bei Konsum von >30 g reinem Alkohol/Tag bei Frauen, > 80 g bei Männern. Nur ca. 15% der schweren Trinker entwickeln aber eine Zirrhose, da auch endogene (genetische) Faktoren eine Rolle spielen. Die häufigste Ursache für die NASH sind ausgeprägte Adipositas, Typ-II Diabetes, Hyperlipidämie, Bypassoperationen zur Gewichtsreduktion, parenterale Ernährung oder Medikamente. Etwa 10-40% der NASH-Patienten entwickeln eine Leberfibrose oder Leberzirrhose.
  
  Symptomatik:
  Eine inaktive Zirrhose kann asymptomatisch sein. Die Diagnose der Zirrhose beruht dann auf sonographischen oder auf klinisch-chemischen Untersuchungen. Symptome einer aktiven Zirrhose sind Zeichen der Zellschädigung und -nekrose mit Erhöhung der Leberwerte. Bei einer dekompensierte Zirrhose finden sich Zeichen der portalen Hypertension, einer hepatischen Enzephalopathie, bzw. Zeichen der gestörten Leberfunktion.
  
  Einteilung:
  Die Leberfunktion wird beurteilt nach der Child-Pugh Klassifikation (Quick, Albumin, Bilirubin, Aszites Menge, hepatische Enzephalopathie).
  
  Prognose:
  Sichere morphologische oder klinische Indikatoren für das Risiko einer Progression in eine Leberzirrhose existieren nicht.
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:
  • Zerstörte Läppchenarchitektur mit diffusem feinknotigem Umbau des Leberparenchyms.
  • Breite Fibrosebänder mit Ductulusproliferation und gemischter Entzündung.
  • Perivenuläre Fibrose und perizelluläre Maschendrahtfibrose in Zone 3.
  • Verminderte Anzahl Zentralvenen.
  • Mallory-Denk Körperchen.
  • Megamitochondrien.
  • Hydropische Zellschwellung.
  • Überwiegend makrovesikuläre, teils gemischttropfige Verfettung der Leberzellen.
  • Intralobuläre Infiltrate neutrophiler Granulozyten (alkoholische Steatohepatitis: grobtropfige Verfettung, Maschendrahtfibrose und intralobuläre neutrophile Granuloyzten).
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Aktueller oder sistierter Alkoholabusus (zur Unterscheidung von einer fortgeschrittenen nicht alkoholischen Steatohepatitis=NASH).
  • Mögliche andere Gründe für eine Leberzirrhose (Virusserologie, Hämochromatose, PBC/PSC, Autoimmunhepatitis).
  • Zeichen der portalen Hypertension.
  • Medikamenteneinnahme.

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  Präparat Nr 006 aus Kasten JK3

  Topographie / Diagnose

  Leber / Akute Virushepatitis
  
  

  Einleitung

  Definition:
  Eine akute virale Hepatitis verursacht durch die Hepatitisviren A, B, C oder E dauert weniger als sechs Monate.
  
  Morphologie:
  Das histologische Bild der akuten Hepatitis vom Virustyp ist gekennzeichnet durch eine lobuläre Entzündung bei fehlender portaler Fibrose und nur geringer entzündlicher Infiltration der Portalfelder. Es finden sich ballonierte Hepatozyten, Apoptosen und fleckige Nekrosen. Perivenuläre Nekrosen, Brückennekrosen oder konfluierende multilobuläre Nekrosen und eine läppchenzentrale Cholestase können vor allem in klinisch fulminant verlaufenden Fällen nachgewiesen werden. Zahlreiche Makrophagen, welche Diastase-PAS positives Zeroidpigment von phagozytierten nekrotischen Hepatozyten enthalten, zeugen im subakuten Stadium von einer abgelaufenen akuten Hepatitis mit Parenchymnekrosen. Eine Unterscheidung der verschiedenen Typen der viralen Hepatitis und einiger Formen medikamentöser Hepatitiden gelingt rein morphologisch aufgrund des unspezifischen Bildes meist nicht. Für eine ätiologische Klassifizierung sind zusätzliche klinische Angaben erforderlich (Anamnese, Medikamente, Serologie).
  
  Anmerkung:
  Eine akute virale Hepatitis wird nur sehr selten biopsiert, da bei gesicherter akuter Infektion keine Indikation zur Biopsie gegeben ist und viele Fälle klinisch inapparent verlaufen.
  
  

  Klinik

  Symptomatik:
  Eine akute Virushepatitis kann subklinisch, selbstlimitiert symptomatisch oder fulminant mit Leberversagen verlaufen. Die akute Hepatitis A und B verursacht beim Erwachsenen gewöhnlich eine symptomatische Erkrankung. Die Hepatitis C dagegen verläuft oft subklinisch. Typische Symptome sind Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und Ikterus. Sehr hohe Aminotransferasewerte (>1000 U/l) und eine Hyperbilirubinämie sind typische Laborbefunde. Ein abnormer Quickwert bei Fehlen einer vorbestehenden Lebererkrankung deutet auf ein akutes Leberversagen hin.
  
  Diagnostik:
  Bei Verdacht auf akute virale Hepatitis sollten Anti-Hepatitis A-IgM, HBs-AG, Anti-HBc und Anti-HCV im Serum bestimmt werden. Zusätzlich sollte bei Verdacht auf akute Hepatitis C zusätzlich mittels PCR nach HCV-RNA gesucht werden, weil der HCV AK-Test zu diesem Zeitpunkt noch negativ sein kann (HCV-RNA bereits 2 Wochen nach Exposition nachweisbar, HCV-AK dagegen erst nach 8–12 Wochen. Wichtigste Differentialdiagnose nach Ausschluß weiterer hepatotroper Erreger (CMV, EBV, Toxoplasmose) ist die medikamentös-toxische Hepatitis und die Autoimmunhepatitis. Bei einer akuten Hepatitis C wird in der Regel keine Biopsie durchgeführt.
  
  Therapie:
  Die akute Hepatitis C kann in einem hohen Prozentsatz durch Interferon alpha geheilt werden. Bei der akuten Hepatitis B ist hingegen keine antivirale Therapie indiziert, da in 90% eine Selbstheilung erfolgt.
  
  Verlauf:
  Eine chronische, länger als 6 Monate andauernde Hepatitis kann sich als Folge einer Hepatitis B, D (immer kombiniert mit Hepatitis B) oder C entwickeln.
  update 7. September 2011
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:
  • Regelrechte Läppchenarchitektur.
  • Lobuläre gemischte Entzündung.
  • Ansammlungen zeroidbeladener Makrophagen innerhalb von Parenchymnekrosen (abgebaute fleckförmige Nekrose).
  • Apoptosen (hypereosinophile abgerundete Leberzellen).
  • Portale gemischte Entzündung.
  • Fehlende Fibrose.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Ansteckungsmodus (Anamnese).
  • Leberwerte.
  • Serologie (Hepatitis A, B, C oder E, EBV, CMV, Toxoplasmose).
  • Systemischer Infekt (reaktive Hepatitis).
  • Medikamenteneinnahme.
  • ANA-Titer (Autoimmunhepatitis).

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  Präparat Nr 007 aus Kasten JK3

  Topographie / Diagnose

  Pankreas / Zystische Fibrose (Mukoviszidose)
  
  

  Einleitung

  Aetiologie:
  Die zystische Fibrose (CF/Mukoviszidose) ist eine autosomal rezessiv vererbbare Erkrankung. Bis heute sind rund 900 verschiedene Mutationen des CF Gens auf Chromosom 7 bekannt. Ein Screening für die häufigsten 24 Mutationen erfasst 80% aller mutierten Gene in CF Patienten. Das Gen ist für die Produktion eines Proteins verantwortlich, das Chlorid-Ionen durch die apikale Membran verschiedener Epithelien, hauptsächlich aber des Respirations- und Verdauungstraktes, transportiert.
  
  Morphologie:
  Fast alle exokrinen Drüsen sind betroffen. Pankreasgänge, intestinale Drüsen, intrahepatische Gallengänge und die Glandula submandibularis sind obstruiert durch visköses oder solides eosinophiles Material. Tracheobronchiale und Brunner’sche Drüsen bilden vermehrten Schleim. Schweissdrüsen, kleine Speicheldrüsen und Glandula Parotis sind histologisch normal, sezernieren aber vermehrt Natrium und Chlorid. Veränderungen in der Lunge entwickeln sich als Folge von Luftwegsobstruktion und Infekten (initial vor allem mit Staphylococcus aureus, später meist Pseudomonas aeruginosa).
  
  

  Klinik

  Vorkommen:
  Es handelt sich um die häufigste lebensverkürzende Erkrankung in der weissen Bevölkerung mit gegen 5% heterozygoten Trägern in Europa. Eines von 2000 Neugeborenen ist betroffen. Bei 1:400-600 Ehepaaren tragen beide Elternteile ein mutiertes Allel mit einem Risiko von 25%, ein krankes Kind zu bekommen. Bei Schwarzen und Asiaten ist die zystische Fibrose viel seltener.
  
  Symptomatik:
  Ein Mekoniumileus wegen Obstruktion des Ileum durch zähflüssiges Mekonium ist bei 15-20% der betroffenen Neugeborenen vorhanden. Bei Säuglingen ohne Mekoniumileus fällt eine Gedeihstörung auf mit fehlendem Gewichtszuwachs. Wegen Proteinmalabsorption kann sich eine Hypoproteinämie mit Ödemen und Anämie entwickeln. Die Hälfte der Patienten entwickelt pulmonale Symptome mit chronischem Husten und rezidivierenden oder chronischen pulmonalen Infekten. Aufgrund der pulmonalen Hypertonie kann sich ein Cor pulmonale entwickeln. Es besteht oft eine nasale Polypose und eine chronische Sinusitis. Die exokrine Pankreasinsuffizienz führt zur Malabsorption mit Wachstumsretardierung und Mangel an fettlöslichen Vitaminen. 10% entwickeln einen insulinabhängigen Diabetes, 5% eine sekundäre biliäre Zirrhose. Exzessives Schwitzen bei heissem Wetter oder Fieber kann zu hypotoner Dehydration mit Kreislaufkollaps führen. 98% der erwachsenen Männer sind infertil wegen obstruktiver Azoospermie. Heterozygote sind klinisch asymptomatisch.
  
  Diagnostik:
  Bei klinischen Symptomen ist der Schweisstest mit drei- bis fünffacher Konzentration von Natrium und Chlorid beweisend für die Erkrankung. Bei einem pathologischen Schweisstest wird der genaue Gendefekt mittels gentechnischer Untersuchung des Blutes oder von Mundschleimhautzellen bestimmt. Es ist möglich ca. 97% aller CF-Mutationen molekulargenetisch nachzuweisen, was eine zuverlässige Diagnosestellung, Trägererfassung und vorgeburtliche Untersuchungen bei Patienten und ihren Familienangehörigen ermöglicht.
  
  Therapie:
  Eine kausale Behandlung existiert nicht. Durch eine konsequente, lebenslang durchzuführende symptomatische Therapie läßt sich der Verlauf aber günstig beeinflussen. Dazu gehört u. a. eine hochkalorische Diät mit Zufuhr insbesondere der fettlöslichen Vitamine (Vit. A, D, K, E) und Einnahme von Verdauungsenzymen. Die Lungenveränderungen müssen durch intensive Physiotherapie (Klopfmassagen, Atemgymnastik etc.), sekretlösende Pharmaka (Mukolytika), Inhalationstherapie sowie durch entsprechende Antibiotika behandelt werden. Seit Anfang der 90er Jahre können CF-Betroffene mit fortgeschrittener Lungenzerstörung in der Schweiz transplantiert werden.
  
  Prognose:
  Während früher die meisten Betroffenen im Kindesalter verstorben sind, liegt heute die mittlere Lebenserwartung bei 30-35 Jahren.
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:
  • Atrophie und ausgeprägte Fibrose des exokrinen Pankreas (Azini).
  • Erhaltenes endokrines Pankreas (Inseln).
  • Zystisch dilatierte Pankreasgänge gefüllt mit Schleim.
  • Geringes gemischtes Entzündungsinfiltrat in den Fibrosearealen.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Klinisch bekannte Mukoviszidose.

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  Präparat Nr 008 aus Kasten JK3

  Topographie / Diagnose

  Niere / Diabetische noduläre Glomerulosklerose
  
  

  Einleitung

  Aetiologie:
  Die renale Mikroangiopathie bei Diabetes mellitus ist Folge einer Matrixstörung besonders charakterisiert durch eine Zunahme von Kollagen Typ IV in der mesangialen Matrix und in den Basalmembranen von Glomerula, Gefässen und Tubuli.
  
  Morphologie:
  Im allgemeinen ist die Niere infolge von Glomerulumhypertrophie und Tubulushyperplasie vergrössert und derb, die Oberfläche ist granuliert. Bei schwerer Atherosklerose und fortgeschrittener Niereninsuffizienz kann die Niere auch normal gross oder verkleinert sein. Die Kombination von nodulärer Glomerulosklerose, hyalinen Schlingenkappen (=Proteinthromben in den Glomerulumschlingen ) oder Kapseltropfen und Arteriolosklerose in Vas afferens und efferens ist beweisend für eine diabetische Nephropathie. Jede einzelne Läsion für sich genommen ist aber unspezifisch. Eine noduläre Glomerulosklerose kann auch vorkommen bei membranoproliferativer Glomerulonephritis , Leichtkettenglomerulopathie oder Amyloidose . Der nodulären Glomerulosklerose geht bei Diabetikern eine diffuse Glomerulosklerose voraus. Dabei zeigen die glomerulären Basalmembranen und das Mesangium eine progrediente gleichförmige Verbreiterung. Bei der nodulären und diffusen Glomerulosklerose handelt es sich aber wahrscheinlich um zwei pathogenetisch unterschiedliche, sich überlagernde Krankheitsbilder. Typisch bei Diabetikern ist im Unterschied zur arteriellen Hypertonie die Arteriolosklerose von Vas afferens und efferens und oft auch der Vasa recta. Intrarenale Arterien können eine Atherosklerose mit Atheromen zeigen. Subendotheliale Proteinablagerungen teilweise mit Verschluss der Glomerulumschlingen (Schlingenkappen) und knotige Proteinablagerungen in der Bowman'schen Kapselbasalmebran (Kapseltropfen) gehören zu den sogenannten exsudativen Läsionen der diabetischen Nephropathie und führen zu Synechien sowie zur globalen Glomerulosklerose. Gleichzeitig mit den Glomerulumveränderungen treten tubuläre Basalmembranverbreiterungen auf, später eine Tubulusatrophie und interstitielle Fibrose mit Begleitentzündung. Auch die Basalmembranen der peritubulären Kapillaren sind verdickt.
  
  

  Klinik

  Vorkommen:
  Die diabetische Nephropathie kommt beim Diabetes mellitus Typ I doppelt so häufig vor wie beim Typ II. Allerdings zeigen bei Autopsie nur 15% aller Diabetiker (30-50% aller Typ I Diabetiker) eine noduläre Glomerulosklerose. Die diabetische Nephropathie tritt meist mehr als 10 Jahre, gewöhnlich 15-20 Jahre nach Beginn des Diabetes mellitus auf.
  
  Symptomatik:
  Vor Nachweis der klinischen Proteinurie besteht eine Mikroalbuminurie. Bei 30% der Patienten steigert sich die Proteinurie zum nephrotischen Syndrom. Eine Hämaturie besteht bei 30% und eine arterielle Hypertonie bei 75%. Die Niereninsuffizienz entwickelt sich im allgemeinen innerhalb von 3-5 Jahren nach Auftreten einer konstanten Proteinurie. 80% werden innert 10 Jahren urämisch.
  
  Prognose:
  Die diabetische Nephropathie rekurriert im Transplantat zum Teil bereits nach einem Jahr vor allem bei schlechter Stoffwechselkontrolle. Der Schweregrad der diffusen Glomerulosklerose, die interstitielle Fibrose und die Tubulusatrophie korrelieren am besten mit den klinischen Symtomen Proteinurie und Abnahme der glomerulären Filtrationsrate. 6% der Patienten mit nodulärer Glomerulosklerose sterben an terminaler Niereninsuffizienz, 65% an den Folgen der Hypertonie.
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:
  • Noduläre Glomerulosklerose.
  • Exsudative Läsionen: Hyaline Schlingenkappen (Proteinthromben in Glomerulumschlingen, im virtuellen Präparat nicht sichtbar) und Kapseltropfen (Proteinablagerungen im Bowman’schen Kapselraum).
  • Arteriolosklerose von Vas afferens und efferens.
  • Intrarenale Atherosklerose.
  • Verdickte Basalmembranen der peritubulären Kapillaren.
  • Verbreiterung der tubulären Basalmembran.
  • Tubulusatrophie mit interstitieller Fibrose und Begleitentzündung.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Diabetestyp.
  • Dauer der Erkrankung.
  • Nierenfunktion.
  • Proteinurie (Ausmass, Dauer).
  • Hämaturie.
  • Arterielle Hypertonie.
  • Medikamenteneinnahme.

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  Präparat Nr 009 aus Kasten JK3

  Topographie / Diagnose

  Niere / Amyloidose der Niere
  
  

  Einleitung

  Definition:
  Amyloid ist eine pathologische Aggregation pathologisch gefalteter Proteine und Peptide, die meist extrazellulär abgelagert werden. Amyloid ist mit Kongorot anfärbbar und zeigt polarisationsoptisch eine abnormale Polarisationsfarbe (grünlich oder orangegelb). Amyloid besitzt eine fibrilläre Ultrastruktur (Fibrillen mit 8-10nm Durchmesser unterschiedlicher Länge). In der Röntgendiffraktion haben die Fibrillen eine Beta-Faltblatt Struktur. Bisher wurden über 30 verschiedene Proteine und Peptide identifiziert, die beim Menschen Amyloid bilden können.
  
  Nomenklatur:
  Die Bezeichnung des Amyloids richtet sich nach dem abgelagerten Amyloidprotein und wird mit einem Buchstabencode verschlüsselt. Das Amyloid wird mit dem Anfangsbuchstaben "A" bezeichnet, dem ohne Leertaste die Abkürzung des Vorläuferproteins folgt. Beispiel: ATTR-Aymloidose steht für das Vorläuferprotein Transthyretin, das sowohl bei der familiären Amyloidneuropathie (mutiertes Transthyretin) als auch bei der senilen kardiovaskulären Amyloidose (Wildtyp Transthyretin) abgelagert wird.
  
  Morphologie und Diagnostik:
  Amyloidablagerungen können bislang nur histologisch und elektronenmikroskopisch diagnostiziert werden. Kein klinischer, serologischer oder radiologischer Test ersetzt die histologische Untersuchung.
  Makroskopische Befunde: Bei ausgedehntem Befall wird das Gewebe steifer, wächserner, die Schnittfläche imponiert speckig und die Brüchigkeit ist erhöht. Ein Befall der weissen Milzpulpa führt zum Bild der Sagomilz und ein Befall der roten Pulpa zur Schinkenmilz. Eine Makroglossie, Organrupturen und Blutungen können ebenfalls auf eine Amyloidose hinweisen. Bei Nierenbefall typisch sind grosse, weisse Nieren mit bläulichem Unterton und gummiartiger Konsistenz. Insbesondere nach Hämodialyse finden sich gelblich-rötliche Schrumpfnieren.
  Histologisch finden sich strukturlose azelluläre Ablagerungen, die in der Kongorotfärbung rot (in der Doppelbrechung grün bis orange-gelb ) und in der van Gieson Färbung gelb zur Darstellung kommen. Sehr sensitiv aber weniger spezifisch ist der Nachweis von gelb-oranger Fluoreszenz der Ablagerungen im Fluoreszenzmikroskop. Gelegentlich finden sich Makrophagen oder mehrkernige Riesenzellen neben oder innerhalb der Ablagerungen. Die Typisierung des Amyloids gelingt immunhistochemisch mit spezifischen Antikörpern gegen die verschiedenen Amyloid-Vorläufer . Die Typisierung gibt einen Hinweis auf die assoziierte Grunderkrankung und die klinische Relevanz der Ablagerungen.
  
  Lokalisation:
  Amyloid kann in jedem Organ oder Gewebstyp gebildet und abgelagert werden. Es werden lokale oder Organ-limitierte (Bsp. AL) von den systemischen, mehrere Organe betreffenden Formen unterschieden (am häufigsten AA, AL und ATTR). Das Organ-Verteilungsmuster ist abhängig vom Typ des Amyloidproteins. In der Niere überwiegen AL- und AA-, im Herz AL- und ATTR-, und im Gastrointestinaltrakt AL-Amyloidablagerungen. Lokale Amyloidablagerungen finden sich auch assoziiert mit verschiedenen Tumoren Bsp. Hypophysenadenom, medulläres Schilddrüsenkarzinom, gastroenteropankreatische endokrine Tumoren , Phäochromozytom, Basaliom. Von Immunglobulin Leichtketten abgeleitetes AL Amyloid kann in verschiedenen Organen lokal abgelagert werden und als Tumor imponieren (Bsp. Larynx ).
  
  Lokalisation in der Niere:
  In der Niere kann Amyloid glomerulär , vaskulär und/oder tubulointerstitiell abgelagert werden.
  
  update 30. August 2012
  
  

  Klinik

  Vorkommen:
  Amyloidablagerungen kommen bei beiden Geschlechtern und in allen Altersgruppen vor. Jenseits des 85. Altersjahres findet sich seniles Amyloid bei jedem Individuum. Männer sind häufiger betroffen. Hereditäre Amyloidosen kommen lokal gehäuft vor z.B. in Portugal mit einer Prävalenz von bis zu 1:1000.
  
  Symptomatik:
  Die Symptomatik hängt ab von der Verteilung und der Menge der Ablagerungen. Die verschiedenen Amyloidosen weisen eine sehr variable oft unspezifische Klinik auf und können leicht übersehen werden. Nicht selten wird Amyloid ohne vorausgehenden klinischen Verdacht erstmals vom Pathologen diagnostiziert. Folgende (unspezifische) Symptome können auf eine Amyloidose hinweisen: Proteinurie, Nephrotisches Syndrom, Niereninsuffizienz, Karpaltunnelsyndrom, sensomotorische und autonome Neuropathie, Herzinsuffizienz, Arrhythmien, Hepatosplenomegalie, Diarrhoe, Ileus, Infarkte, Makroglossie, Malabsorption, Ulzera, Lymphadenopathie, Hämatome, makulopapulöse Hauteffloreszenzen oder Purpura. Zeichen einer Nierenerkrankung (Proteinurie) bei einem Patienten mit einer chronischen infektiösen oder nicht infektiösen Entzündung sollten an die Möglichkeit einer AA-Amyloidose denken lassen. Bei Patienten mit einer Plasmazellerkrankung muss bei entsprechenden Symptomen an die Möglichkeit einer AL-Amyloidose gedacht werden.
  
  Diagnostik:
  Die definitive Diagnose einer Amyloidose kann nur morphologisch (Biopsie oder Zytologie) gesichert werden. Eine Nierenbiopsie besonders bei Patienten mit Proteinurie bietet die höchste diagnostische Ausbeute. Anstelle der Nierenbiopsie kann bei klinischem Verdacht auf eine Amyloidose entweder eine Aspiration von subkutanem Fettgewebe durchgeführt werden (60% der AA-Amyloidosen positiv, negativ bei familiärem Mittelmeerfieber) oder eine tiefe Rektumbiopsie (muss Submukosa enthalten, 80-85% positiv). Beide Untersuchungen zusammen ergeben in bis zu 90% der Fälle ein positives Resultat. Bei negativem Befund sollte dasjenige klinisch symptomatische Organ biopsiert werden, das das geringste Risiko einer punktionsassoziierten Komplikation aufweist. Die Diagnose der Leichtkettenamyloidose beruht auf der histologischen Untersuchung der betroffenen Organe. Da die Amyloidablagerungen in der HE Färbung sehr diskret sein können, muss bei Biopsien mit Frage nach Amyloidose die Verdachtsdiagnose unbedingt auf dem Anmeldeformular vermerkt werden. Bei dieser klinischen Fragestellung wird vom Labor zusätzlich eine Kongorotfärbung angefertigt. Bei Verdacht auf Nierenamyloidose sollte eine Untersuchung mit intravenös applizierten Kontrastmitteln unterbleiben, da ein Nierenversagen ausgelöst werden kann.
  
  Therapie:
  Die Therapie ist je nach Amyloidsubtyp sehr unterschiedlich. Bei einer AA-Amyloidose wird die Grunderkrankung (chronische Entzündung) behandelt. Eine systemische AL-Amyloidose kann mit Hochdosis-Chemotherapie und autologer Stammzelltransplantation der Plasmazellneoplasie behandelt werden. Eine Lebertransplantation oder kombinierte Leber-Nierentransplantation wird nach molekularbiologischer Sicherung der zu Grunde liegenden Mutation bei bestimmten Formen hereditärer Amyloidosen durchgeführt.
  
  Prognose:
  Die klinische Bedeutung von Amyloidablagerungen kann unbedeutend oder lebensbedrohlich sein. Entsprechend sollte der Kliniker bei Nachweis von Amyloid in einer Biopsie dessen klinische Relevanz weiter abklären. Insbesondere sollte die Frage geklärt werden, ob es sich um eine lokalisierte oder um eine systemische Erkrankung handelt. Bei histologischem Nachweis von Amyloid in Fettgewebsaspiraten, Biopsien des Gastrointestinaltrakts, peripheren Nerven, Endomyokardbiopsien aus dem rechten Ventrikel oder Biopsien aus parenchymatösen Organen (Niere, Leber, Lunge, Milz) muss klinisch nach einer systemischen Amyloidose gesucht werden. Die Nierenamyloidose hat die schlechteste Prognose aller chronischen Nephropathien. Das 3 Jahres-Überleben beträgt lediglich 25%. Die Prognose nach Nierentransplantation ist ebenfalls schlechter als bei anderen Erkankungen. In seltenen Fällen von glomerulärer Amyloidose kann sich bei Ausheilung des Grundleidens die Amyloidose wieder zurückbilden.
  
  update 30. August 2012
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:
  • Homogene, zellfreie, extrazelluläre Ablagerungen von kongorotem Material (in der Doppelbrechung flaschengrün).
  • Ablagerungen glomerulär, vaskulär (Gefässwände von Arterien und Arteriolen) und tubulointerstitiell (tubuläre Basalmembran/interstitiell).
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Grunderkrankung: chronische entzündliche Erkrankung oder Infekt, familiäres Mittelmeerfieber, Plasmazellerkrankung (z.B. multiples Myelom, M. Waldenström).
  • Hinweise auf systemische Amyloidose: Herzinsuffizienz, Hepatomegalie, CTS, autonome Neuropathie, Nephrotisches Syndrom, pathologische Serum- oder Urinimmunelektrophorese).
  Praxis-Tipp:
  • Zur Beschleunigung der Diagnostik Verdacht auf Amyloidose auf dem Anmeldezettel vermerken (Kongofärbung wird in diesem Fall vom Labor ohne Umweg über den Pathologen durchgeführt).
  • Bei Amyloidoseverdacht: 1. Fettgewebsaspiration, dann Biopsie anderer Organe.

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  Präparat Nr 010 aus Kasten JK3

  Topographie / Diagnose

  Lunge / Chronische Lungenstauung
  
  

  Einleitung

  Aetiologie:
  Die chronische Stauungslunge entwickelt sich bei häufig rezidivierenden oder bei chronischen Stauungszuständen. Die häufigsten Ursachen für das Linksherzversagen sind die koronare Herzkrankheit, arterielle Hypertonie, valvuläre Herzkrankheiten und kongenitale Vitien. Die stärksten Veränderungen sind bei einer Mitralstenose zu erwarten. Das interstitielle Ödem führt zu einer Fibroblastenproliferation mit alveoloseptaler Fibrose.
  
  Morphologie:
  In einer frühen Phase kommt es zur roten Stauungsinduration, welche in eine braune Stauungsinduration übergeht. Die Eindrückbarkeit der Lungen ist aufgrund der Fibrosierung der Alveolarsepten vermindert. Die meist fleckförmige braune Verfärbung beruht auf der Anhäufung von hämosiderinhaltigen Herzfehlerzellen in den Alveolarlichtungen. Aufgrund des erhöhten Druckes in den Lungenkapillaren kommt es zur sekundären Pulmonalarteriensklerose. Die Befunde an den Pulmonalarterien sind bei primärer und sekundärer pulmonaler Hypertonie prinzipiell gleich. Die Pulmonalarterienhauptstämme zeigen Atherombildungen und eine Mediafibrose. Die elastischen Pulmonalarterienäste entwickeln atheromatöse Polster, welche makroskopisch als gelbe Flecken erkennbar sind. Ulzera oder Verkalkungen wie in den Arterien des grossen Kreislaufes werden jedoch kaum beobachtet. Die Veränderungen an kleineren muskulären Arterien (Mediahypertrophie, zelluläre Intimaproliferation, Intimafibrose, Wandnekrosen bei sehr hohen Drücken) und Venolen (Venulosklerose) sind nur histologisch nachweisbar.
  
  

  Klinik

  Symptomatik:
  Patienten mit chronischer Lungenstauung zeigen die Symptome einer Linksherzinsuffizienz mit Anstrengungsdyspnoe, Orthopnoe, nächtlicher Dyspnoe und produktivem Husten mit rostbraunem schaumigem Sputum.
  
  Diagnostik:
  Bei der Rechtsherzkatheteruntersuchung besteht eine postkapilläre pulmonale Hypertonie (erhöhter Druck bei geblocktem Pulmonaliskatheter). Meist besteht eine restriktive Ventilationsstörung und eine eingeschränkte Diffusionskapazität.
  
  Verlauf:
  Bei langdauernder Stauung im kleinen Kreislauf kann es durch Überlastung des rechten Herzens zusätzlich zu einer Stauung im grossen Kreislauf kommen.
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:
  • Mediahypertrophie der Pulmonalvenen.
  • Fibrosierung und Verdickung der Alveolarsepten.
  • Siderinhaltige Alveolarmakrophagen (=Herzfehlerzellen).
  
  Weitere mögliche Befunde bei chronischer Stauung, die im virtuellen Präparat nicht sichtbar sind:
  • Arterialisierung der Pulmonalvenen (prominente Lamina elastica interna. Nur in EvG Färbung sichtbar).
  • Muskularisierung der Arteriolen, Mediahypertrophie und Intimaproliferation.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Gründe für eine pulmonalarterielle Hypertonie.

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  Präparat Nr 011 aus Kasten JK3

  Topographie / Diagnose

  Lunge / Hämorrhagischer Lungeninfarkt
  
  

  Einleitung

  Pathogenese:
  Bei Patienten mit normaler kardiovaskulärer Funktion führen Lungenembolien wegen der Doppelversorgung des Lungenparenchyms über Pulmonalarterienäste und Bronchialarterienäste nicht zu einer Gewebsnekrose. Die Bronchialarterie vermag das Gewebe mit genug Sauerstoff zu versorgen. Einblutungen können unter diesen Umständen entstehen, aber keine Gewebsnekrosen. Nur etwa 10% der Lungenembolien verursachen Infarkte. Diese treten bei Patienten mit vorbestehenden Herz- oder Lungenerkrankungen auf. In diesen Fällen kann das Gewebe trotz doppelter Blutversorgung nicht mit genügend Sauerstoff versorgt werden. Aus diesem Grund sind Lungeninfarkte bei jungen Patienten selten. Lungeninfarkte können auch entstehen als Folge von gefässobstruierenden Tumorembolien, Gefässverschlüssen bei Vaskulitis oder Pilzinfektionen.
  
  Lokalisation:
  Drei Viertel der Lungeninfarkte sind in den Unterlappen lokalisiert. In der Hälfte der Fälle treten sie multipel auf.
  
  Morphologie:
  Makroskopisch bilden sie ein Dreieck mit der Basis an der Pleuraoberfläche, sind leicht erhaben, dunkelrot gefärbt und induriert. Innerhalb von 48 Stunden beginnen die Erythrozyten zu zerfallen und der Infarkt wird von aussen her narbig organisiert.
  
  

  Klinik

  Symptomatik:
  Es bestehen die Symptome einer Lungenembolie.
  
  Diagnostik:
  Eine Verschattung im Thoraxröntgenbild wird erst mit einer Latenz von bis zu 4 Tagen sichtbar und wandelt sich innert 3 bis 5 Wochen in eine streifige Narbe um.
  
  Prognose:
  Die Prognose der Lungenembolie mit oder ohne begleitenden Lungeninfarkt ist abhängig vom Ausmaß der Obstruktion bzw. der Anzahl von Rezidiven und den eingetretenen Komplikationen. Die Langzeitprognose ist besser, wenn nach der Akutphase keine pulmonale Hypertension aufgetreten ist. Besonders wichtig für die Langzeitprognose nach Lungenembolien ist die Rezidivprophylaxe (Rezidivneigung 30-50%).
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:
  • Scharf begrenzte dreiecksförmige hämorrhagische Nekrose des Lungenparenchyms.
  • Alveolen gefüllt mit zerfallenden Erythrozyten, Kerntrümmern und Fibrin.
  • Lungengerüst erhalten im Randbereich der Nekrose, nicht mehr erkennbar im Zentrum.
  • Abgeblasste Zellkerne in der Nekrosezone.
  • Pulmonalarterienast mit frischem, nicht wandhaftendem Thrombembolus am Rand des Infarktes.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Bekannte Thrombose oder Thromboseneigung.
  • Symptome einer Lungenembolie.
  • Vorbestehende Herz- oder Lungenerkrankung.

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  Präparat Nr 012 aus Kasten JK3

  Topographie / Diagnose

  Niere / Disseminierte intravasale Gerinnung
  
  

  Einleitung

  Definition:
  Erworbenes Syndrom gekennzeichnet durch eine disseminierte intravasale Gerinnungsaktivierung und Fibrinablagerungen, welche je nach Ausmass bis zu Multiorganversagen führen kann. Die DIG tritt im Rahmen definierter klinischer Situationen auf und weist bestimmte laborchemische Merkmale auf.
  
  Aetiologie:
  Eine DIG kann durch verschiedene Grunderkrankungen ausgelöst werden, welche über einen oder multiple Wege die Gerinnungskaskade aktivieren. Meistens über den extrinsischen Weg mit Hauptbeteiligung des Gewebefaktors. Mögliche Grunderkrankungen bei DIG:
  
  • Sepsis
  • Trauma (ZNS Trauma oder Polytrauma)
  • Organnekrosen (Pankreas, Leber)
  • Malignom (solide Tumoren, hämatologische Tumoren)
  • Schwangerschaftskomplikationen (Abruptio placentae, Uterusatonie, Fruchttod)
  • Vaskuläre Anomalien
  • Toxische Wirkungen (Schlangenbiss, Amphetamine)
  • Immunologische Wirkungen (Transfusionsreaktion, Transplantatabstossung)
  Es kommt zu einer Aktivierung der intravasalen Gerinnung mit vermehrter Thrombin- und/oder Plasminbildung. In der gesamten Mikrozirkulation werden Fibrinthromben gebildet, die zu Mikroinfarkten und Organversagen führen können. Sekundär kommt es zur Aktivierung der Fibrinolyse. Der Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten in der Kreislaufperipherie verursacht sekundär eine hämostatische Insuffizienz mit erhöhter Blutungsneigung.
  
  Anmerkung:
  Bei einer thrombotischen Mikroangiopathie (thrombotisch thrombozytopenische Purpura / hämolytisch urämisches Syndrom) werden ebenfalls Fibrinthromben in der Mikrozirkulation abgelagert. Für eine korrekte Diagnose ist deshalb die Korrelation mit klinischen Befunden notwendig.
  
  

  Klinik

  Symptomatik:
  Es können verschiedene Verlaufsformen von chronisch kompensiert, subklinisch bis fudroyant lebensbedrohlich beobachtet werden. Bei milden Formen sind lediglich veränderte Laborparameter nachweisbar bzw. eine leichte hämorrhagische Diathese. Bei schweren Fällen besteht eine massive hämorrhagische Diathese mit Haut- und Schleimhautblutungen, Hämatomen, Nachblutungen aus Stichkanälen, GI-Blutungen, Nierenblutungen und intrazerebralen Blutungen. Gleichzeitig können multiple Mikrothrombosen zu irreversiblen Organschäden führen: akutes Nierenversagen, ARDS (adult respiratory distress syndrome).
  
  Diagnostik:
  Voraussetzung für die Diagnose einer DIC sind das Vorliegen einer auslösenden Grunderkrankung und bestimmte Labormerkmale. Die Diagnose kann vermutet werden bei erhöhter Blutungs- bzw. Gerinnungsneigung bei einem Patienten mit einer entsprechenden Grunderkrankung. Pathologische Veränderungen verschiedener laborchemisch bestimmter Gerinnungsparameter (Thrombozytenzahl, Fibrinspaltprodukte, verlängerte Thromboplastinzeit, Fibrinogen) bestätigen die Diagnose. Aufgrund der laborchemischen Veränderungen kann eine fulminante von einer kompensierten DIC abgegrenzt werden.
  
  Therapie:
  An erster Stelle der Behandlung steht die Therapie der Grunderkrankung. Bei Blutungskomplikationen können Erythrozytenkonzentrate, fresh frozen plasma (FFP) oder Plättchenkonzentrate, Kryopräzipitat, ATIII und Protein C Konzentrat transfundiert werden. Bei leichten, kompensierten Formen ist unter Umständen keine Therapie notwendig. Neuere Therapieansätze fokussieren auf die Hemmung des Gewebefaktors als Auslöser der Thrombinbildung und auf eine Modulation der inflammatorischen Reaktion, welche ihrerseits zur Gerinnungsaktivierung beiträgt.
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:
  • Rote Fibrinthromben in Kapillarschlingen der Glomerula, Vas afferens und efferens, peritubulären Kapillaren.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Grunderkrankung, die zu DIC führen kann.
  • Gerinnungsstörung (Blutungstendenz, Thrombosen, Organdysfunktion, veränderte Gerinnungsparameter).

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  Präparat Nr 013 aus Kasten JK3

  Topographie / Diagnose

  Appendix vermiformis / Akute eitrige ulzerophlegmonöse Appendizitis
  
  

  Einleitung

  Aetiologie:
  Die Entzündung der Appendix ist meist Folge einer Obstruktion beispielsweise durch einen Kotstein, hyperplastische Lymphfollikel oder einen Tumor. Dadurch kommt es wegen fortgesetzter Sekretion von Schleim ins Appendixlumen zu einer intraluminalen Druckerhöhung mit Störung des venösen Abflusses. Die ischämische Schädigung der Mukosa fördert die Proliferation von Bakterien. Gelegentlich können als Verursacher einer akuten Appendizitis Oxyureneier nachgewiesen werden oder eine retikulozytär abszedierende Entzündung bei Yersiniose . Eine neurogene Appendikopathie kann zu chronischen rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden führen.
  
  Morphologie:
  Das histologische Kriterium für eine akute Appendizitis ist die Infiltration der Muscularis propria mit neutrophilen Granulozyten.
  
  

  Klinik

  Vorkommen:
  Meist tritt die akute Appendizitis bei Adoleszenten oder jungen Erwachsenen auf, ist jedoch grundsätzlich in jedem Alter möglich.
  
  Symptomatik:
  Fehldiagnosen sind recht häufig, da sich die Erkrankung oftmals nicht mit klassischer Symptomatik manifestiert und die Differentialdiagnose der rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden sehr breit ist. Mögliche Differentialdiagnosen: Gallekolik, Obstipation, Divertikulose, Endometriose, EUG, Torsion eines Adnextumors, Gastroenteritis, Adnexitis…
  Die klassische Abfolge von Appetitlosigkeit und periumbilikalen Schmerzen gefolgt von rechtsseitigen Unterbauchschmerzen und Erbrechen findet sich nur bei gerade 50% der Patienten.
  
  Therapie:
  Die Appendektomie ist Therapie der Wahl.
  
  Komplikationen:
  Mögliche Komplikationen einer Appendizitis sind Wandperforation, Pylephlebitis mit Thrombose der portalvenösen Drainage, Leberabszess oder Bakteriämie.
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:
  • Fokale Ulzeration der Appendixschleimhaut.
  • Diffuse Durchsetzung der Appendixwand mit neutrophilen Granulozyten (phlegmonöse Entzündung).
  • Fibrinauflagerungen auf der Serosa durchmischt mit neutrophilen Granulozyten (fibrinös eitrige Peritonitis).
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Verdacht auf Perforation oder perityphlitischen Abszess.

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  Präparat Nr 014 aus Kasten JK3

  Topographie / Diagnose

  Herz / Pyämische Myokarditis
  
  

  Einleitung

  Aetiologie:
  Infolge einer akuten Infektion mit Bakterien oder Pilzen kann es ausgehend von einem Streuherd (Endokarditis, infizierter Venenkatheter, Bronchopneumonie, Divertikulitis, Meningitis, Pyelonephritis, peritonsillärer Abszess, eitrige Sinusitis, Osteomyelitis…) durch passive Verschleppung oder aktiven Einbruch von Erregern in Gefäße zur hämatogenen Ausbreitung der Mikroorganismen im gesamten Organismus kommen. Diese metastatische Absiedlung von Erregern mit Bildung von sekundären Entzündungsherden bezeichnet man als septikopyämische Streuung.
  
  Lokalisation:
  Streuherde können in verschiedenen Organen nachgewiesen werden: Myokard, Niere , Gehirn Lunge , Leber, Milz, Knochen/Gelenke…
  
  Morphologie:
  Die septikopyämischen Streuherde imponieren makroskopisch als eitrig abszedierende Entzündung, Gewebsnekrosen , multiple kleine zentral abszedierte Rundherde mit einem roten Randsaum oder punktförmige Hämorrhagien . Histopathologisch lassen sich Erreger in und um kleine Gefässe nachweisen mit oder ohne Ausbildung von Mikroabszessen.
  
  Anmerkung:
  Das morphologische Bild eitriger Streuherde eines Infektionserregers im Myokard wird als pyämische Myokarditis bezeichnet. Der Begriff Sepsis ist hingegen klinisch definiert. Von einer Sepsis spricht man, wenn als Folge einer Infektion eine systemische Entzündungsreaktion vorliegt. Letztere liegt vor, wenn mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sind: Fieber oder Hypothermie (>38°C, <36°C), Tachykardie >90/Min, Tachypnoe >20/Min oder PaCo2<4.3kPa, Leukozytose oder Leukopenie oder >10% Stabkernige. Bei einer schweren Sepsis kommt es zusätzlich zum Organversagen, beim septischen Schock tritt trotz adäquater Flüssigkeitszufuhr eine arterielle Hypotension <90mmHg hinzu.
  
  

  Klinik

  Vorkommen:
  Die Sepsis und der septische Schock sind lebensbedrohliche Infektionen, welche die wichtigste Todesursache bei Patienten der Intensivstation darstellen. 10% aller Todesfälle sind auf eine Sepsis zurückzuführen.
  
  Risikofaktoren:
  Die septische Reaktion tritt dann ein, wenn das Immunsystem den eindringenden Erreger nicht unterdrücken kann. Die meisten Fälle werden durch Erreger verursacht, welche im immunkompetenten Wirt keine systemische Erkrankung auszulösen vermögen. Gefährdet sind also vor allem immundefiziente Patienten.
  
  Aetiologie:
  Bakterien oder Pilze können bei 20-40% der Patienten mit Sepsis und bei 40-70% der Patienten mit septischem Schock mikrobiologisch nachgewiesen werden. In 70% der Isolate handelt es sich um gram positive (Staphylokokkus aureus , koagulase-negative Staphylokokken, Enterokokken, Streptokokken) oder gram negative Bakterien (Enterobacteriaceae, Pseudomonaden, Haemophilus), in 7% um Pilze (Candida , Aspergillus, Cryptococcus neoformans) und in 5% um klassische Erreger (Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus influenzae, Streptokokkus pyogenes). In den restlichen Fällen finden sich mehrere Erreger.
  
  Symptomatik:
  Die Symptomatik richtet sich nach der Infektionsquelle und der Abwehrlage des Patienten. Die Invasion der Erreger in den Blutkreislauf ist nicht Voraussetzung für die Entwicklung des klinischen Bildes einer Sepsis, da letztere auch durch Toxine (z.B. Endotoxine bei gram negativen Keimen) oder Entzündungsmediatoren ausgelöst werden kann.
  
  Diagnostik:
  Die Diagnose erfordert den Erregernachweis im Blut oder aus einem lokalen Infektionsherd. In einem Teil der Fälle kann die Streuquelle nicht identifiziert werden. Oft müsen multiple Blutkulturen entnommen werden.
  
  Therapie:
  Essentiell für die Behandlung ist die Identifizierung und Sanierung der Streuquelle und der frühe Beginn einer zunächst empirischen und in der Folge erregerspezifischen antibiotischen Therapie. Intravenöse Katheter sollten entfernt werden. Als unterstützende Therapiemassnahmen bei schwerer Sepsis haben eine frühe hämodynamische Unterstützung, eine intensive Insulinbehandlung und ein niedriges Atemvolumen eine signifikante Verminderung der Mortalität gebracht.
  
  Prognose:
  Trotz Verbesserung lebenserhaltender Massnahmen sterben immer noch 20-35% der Patienten mit Sepsis und 40-60% der Patienten mit septischem Schock innerhalb von 30 Tagen.
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:
  • Blaue Flecken in der Übersicht. Diese entsprechen Ansammlungen von neutrophilen Granulozyten (Mikroabszesse).
  • Links unten im Bild sind mehrere Arterien mit intra- und perivaskulären Kokkenbakterien und neutrophilen Granulozyten erkennbar.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Sepsis.
  • Im Blut nachgewiesene Erreger.
  • Mögliche Streuquellen.

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  Präparat Nr 016 aus Kasten JK3

  Topographie / Diagnose

  Kolon / Pseudomembranöse Enterokolitis
  
  

  Einleitung

  Aetiologie:
  Die pseudomembranöse Kolitis tritt auf nach oraler und nach parenteraler Antibiotikaapplikation (Clindamycin, Lincomycin, Tetrazyklin, Ampicillin etc.). Antibiotika unterdrücken die normale Bakterienflora des Darmes und verursachen ein Wachstum z.B. von Clostridien, Enterobacter, Proteus, Staphyloccocus aureus und Candida. Clostridium difficile, ein gram-positives, anaerobes Bakterium ist nicht Bestandteil der physiologischen Darmflora. Als Virulenzfaktoren bildet der Keim die Toxine A (Entero- und Zytotoxin) und B (Zytotoxin).
  
  Morphologie:
  In leichten Fällen erscheint das Kolon minimal entzündlich verändert und ödematös. In schwereren Fällen ist die Mukosa bedeckt von locker adhärenten nodulären oder diffusen exsudativen Plaques von 2-5mm Durchmesser, welche konfluieren können. Die morphologische Unterscheidung von einer ischämischen Kolitis kann schwierig sein.
  
  

  Klinik

  Vorkommen:
  Diarrhoe nach Antibiotikagabe tritt bei 5-40% der behandelten Patienten auf. 10% der Patienten mit Diarrhoe entwickeln zusätzlich eine pseudomembranöse Kolitis. Toxine von C.difficile sind bei 2-25% der Patienten mit Antibiotika-assoziierter Diarrhö ohne Colitis, bei 50- 70% der Patienten mit Enterokolitis ohne Pseudomembranen und bei 90-100% mit pseudomembranöser Enterokolitis im Stuhl nachweisbar.
  
  Symptomatik:
  Die betroffenen Patienten haben wässrige oder schleimige Diarrhoe gelegentlich mit kleinen Blutbeimengungen, krampfartige Bauchschmerzen, Fieber und sehr selten eine Oligoarthritis oder Iridozyklitis. Die Krankheit kann innerhalb von Tagen nach Antibiotikagabe aber auch erst mit einer Latenz von bis zu 6 Wochen nach Absetzen der Antibiotika auftreten.
  
  Therapie:
  In leichten Fällen ist eine supportive Therapie ausreichend. Bei schwerer Diarrhoe ist eine gegen Clostridien gerichtete Antibiotikatherapie angezeigt. Antiperistaltische Medikamente sollten vermieden werden. Das toxische Megakolon erfodert meistens einen operativen Eingriff.
  
  Komplikationen:
  Mögliche Komplikationen sind ein hypovolämischer Schock, Dehydration, Hypoproteinämie, eine Zökumperforation, ein toxisches Megakolon, Blutungen oder eine Sepsis.
  
  Prognose:
  Die Mortalität liegt bei 2%. Bei Patienten mit toxischem Megakolon bei 35%.
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:
  • Herdförmige Schleimhautnekrosen.
  • In den Nekrosezonen pilzförmige Pseudomembranen bestehend aus nekrotischem Detritus, Entzündungszellen und Fibrin.
  • Zwischen den Pseudomembranen normale Kolonschleimhaut.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Wässrige oder schleimige Diarrhoe nach Antibiotikatherapie.
  • Nachweis von Clostridium difficile.
  • Risikofaktoren für ischämische Kolitis oder bekannte ischämische Kolitis.

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  Präparat Nr 017 aus Kasten JK3

  Topographie / Diagnose

  Ileum terminal / Morbus Crohn
  
  

  Einleitung

  Definition:
  Der Morbus Crohn gehört zusammen mit der Colitis ulcerosa zu den idiopathischen chronischen schubweise verlaufenden entzündlichen Erkrankungen mit überwiegender Manifestation im Gastrointestinaltrakt. Daneben kommen aber auch extraintestinale Manifestationen vor, welche Augen, Haut, Gelenke und Leber betreffen können.
  
  Aetiologie:
  Die Pathogenese dieser beiden Erkrankungen liess sich bisher nicht klären. Es scheint, dass unterschiedliche genetische und immunologische Mechanismen eine Rolle spielen, welche durch Umweltfaktoren beeinflusst werden.
  
  Lokalisation:
  Die Verteilung der Läsionen im Darm ist sowohl makrokopisch als auch mikroskopisch diskontinuierlich und herdförmig ausgeprägt. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa können beim Morbus Crohn nicht nur das Kolon, sondern sämtliche Abschnitte des Gastrointestinaltraktes befallen sein. Am häufigsten ist das terminale Ileum zusammen mit dem Kolon befallen.
  
  Morphologie:
  Makroskopisch typisch sind oberflächliche aphthöse Ulzera, gartenschlauchartige Strikturen im Dünn- und Dickdarm mit segmental verdickter und fibrosierter Darmwand, intramurale Abszesse, entzündliche Konglomerattumoren und verbackene Darmschlingen mit Fistelbildungen. Häufiger im Dünndarm als im Dickdarm findet sich das klassiche Pflastersteinrelief der Schleimhaut aufgrund rissförmiger Ulzera zwischen ödematösen Schleimhautarealen Granulationsgewebspolypen oder Pseudopolypen (erhaltene Schleimhautinseln in Ulkusarealen) finden sich beim Crohn seltener als bei der Colitis ulcerosa. Typische Befunde in der Mukosa wie epitheloidzellige Granulome, aphthöse Ulzera und Erosionen, fissurale Ulzera und fokal aktive Entzündung sind nicht spezifisch für den Morbus Crohn. Jene histologischen Aspekte, welche die Erkrankung am besten charakterisieren, sind in der Darmwand gelegen und lassen sich an einer endoskopisch gewonnenen Biopsie nicht nachweisen (submuköses Ödem mit Lymphangiektasien, transmurale Entzündung mit lymphoidzelligen Aggregaten, Wandverdickung , subseröse und submuköse Granulome ).
  
  

  Klinik

  Vorkommen:
  Die Inzidenz des Morbus Crohn liegt in Europa bei 2.1 bis 3.7 / 100000 Einwohner pro Jahr. Die Inzidenz hat in den industrialisierten Ländern in den letzten 50 Jahren deutlich zugenommen (Umweltfaktoren). Die Erkrankung hat einen Alterspeak im zweiten bis dritten Lebensjahrzehnt und einen kleineren Peak bei 60-80 Jährigen. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa steigen die Morbiditätszahlen bei Morbus Crohn vor allem im Kindesalter nach wie vor an. In Schottland stieg die Crohn-Inzidenz bei Kindern unter 16 Jahren von 6.6 im Jahr 1968 auf 22.9 im Jahre 1983, jeweils bezogen auf eine Million Einwohner. Etwa 20-25% aller Neuerkrankungen werden im Kindesalter (unter 15 Jahre) beobachtet. Dabei werden initial nur relativ wenige Crohn-Fälle richtig diagnostiziert.15-20% der Patienten haben eine positive Familienanamnese.
  
  Symptomatik:
  Die Beschwerden variieren je nach Entzündungsaktivität und Befallsmuster. Häufige Symptome sind leichtes Fieber, Gewichtsverlust, erhöhte Ermüdbarkeit, diffuse oder lokalisierte Bauchschmerzen, Schleim-, Blut- und Eiterabgänge im Stuhl, intermittierende Diarrhoe, Blähungen, Obstipation bei Stenosen, perianale Fissuren und Fisteln. Als Komplikation von Fisteln sind kotiges Erbrechen, rezidiverende Harnwegsinfekte mit Pneumaturie oder kotiger Vaginalausfluss möglich. Wachstumsstörungen und verspätete Pubertät treten bei Kindern mit Morbus Crohn häufig auf.
  
  Diagnostik:
  Wichtig für die Diagnosestellung und exakte Klassifikation einer chronischen entzündlichen Darmerkrankung ist der Einbezug von klinischen, radiologischen und endoskopischen Befunden (Symptome, zeitlicher Verlauf, bisherige Therapie, Aussehen und Verteilung der Läsionen im Darm). Da die histopathologische Differenzierung zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa mit zunehmender Dauer der Erkrankung und als Folge der Therapie erschwert sein kann, sollte die korrekte Einteilung wenn möglich beim ersten Schub erfolgen. Klassische Veränderungen finden sich etwa 6-8 Wochen nach Symptombeginn. Bei fulminanter Erkrankung kann die eindeutige Zuordnung unmöglich sein. Bei einem ersten Schub einer entzündlichen Darmerkrankung muss differentialdiagnostisch auch an eine infektiöse , eine ischämische , eine medikamentös-toxische oder allergische Darmerkrankung gedacht werden.
  
  Therapie:
  Die Therapie richtet sich nach der jeweiligen Entzündungsaktivität und erfolgt meist medikamentös. Neuere antiinflammatorische und immunsuppressive Medikamente stehen unter Erprobung (monoklonaler Antikörper gegen Tumornekrosefaktor, Tacrolimus, Mycophenolate Mofetil, Interleukine). Unter Umständen wird ein chirurgisches Vorgehen notwendig (mechanischer Ileus, toxisches Megakolon, Fisteln...).
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:
  • Herdförmige Vermehrung von Lymphozyten, Plasmazellen und Granulozyten in der Mukosa.
  • Herdförmige Verplumpung der Dünndarmzotten.
  • Transmurale Entzündungsinfiltrate mit Lymphfollikelbildung.
  • Fibrose und Verdickung der Darmwand.
  • Schlitzförmige fissurale Ulzera.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Bekannter Morbus Crohn.
  • Verteilung der entzündlichen Läsionen im Gastrointestinaltrakt.
  • Symptomatik.
  • Therapie (Art und Zeitdauer).
  • Mögliche Differentialdiagnosen (Ischämie, NSAR).
  Praxis-Tipp:
  • Proben aus verschiedenen Regionen des Gastrointestinaltraktes in separaten Gefässen einsenden und genaue Entnahmestellen in Schemazeichnung eintragen.

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  Präparat Nr 018 aus Kasten JK3

  Topographie / Diagnose

  Magenantrum / Florides chronisches Magenulkus
  
  

  Einleitung

  Definition:
  Unter einem Ulkus des Magens oder des Duodenums versteht man einen von der Schleimhaut ausgehenden Substanzdefekt, der die Lamina muscularis mucosae überschreitet. Endoskopisch wird die Diagnose eines Ulkus bei Schleimhautläsionen von mehr als 5 mm Durchmesser gestellt.
  
  Aetiologie:
  Zwei Hauptrisikofaktoren für die Entstehung der Ulkuskrankheit gelten als etabliert: eine Infektion mit dem gram negativen Bakterium Helicobacter pylori und die medikamentöse Therapie mit Aspirin oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Stress, Alkohol und Gallereflux stören die Mukosabarriere des Magens und können zu gastroduodenalen Ulzera führen. Seltener liegt einem Magenulkus eine Tumorerkrankung zu Grunde (Magenkarzinom, Lymphom, Zollinger-Ellison-Syndrom, GIST).
  
  Lokalisation:
  Die meisten Ulzera liegen im Grenzbereich zwischen Antrum- und Korpusmukosa noch innerhalb der Antrumschleimhaut. Die 2. Prädilektionsstelle ist die präpylorische Antrumschleimhaut.
  
  Morphologie:
  Das akute Ulkus ist rund, oval oder seltener polyzyklisch begrenzt und liegt meist im Schleimhautniveau. Das chronische Ulkus ist häufig kreisrund und im Längsschnitt trichter- oder treppenförmig. Die Schleimhautränder können lippenförmig über den Ulkusgrund hinausragen. Palpatorisch ist das chronische Ulkus aufgrund der narbigen Fibrose induriert. Die Schleimhautfalten laufen sternförmig auf das Ulkuszentrum zu. Das chronische Ulkus tritt zu 10%, das akute zu 25% multipel auf. Mikroskopisch zeigt das chronische Ulkus eine typische Schichtung (s. Bilder). Die Gefässe im Ulkusgrund zeigen eine starke Intimaproliferation mit teilweiser oder vollständiger Obliteration der Gefässlichtung. Morphologische Veränderungen in der übrigen Magenschleimhaut geben einen Hinweis auf die Ätiologie des Ulkus (Typ B oder C Gastritis).
  
  update 30. August 2012
  
  

  Klinik

  Vorkommen:
  Das Duodenalulkus ist etwa 3- bis 4 mal häufiger als das Magenulkus. Die Häufigkeit der Ulkuskrankheit nimmt in den entwickelten Ländern ab (sinkende Inzidenz der Helicobacterinfektion) und in der dritten Welt zu. Die höchste Inzidenz des Magenulkus liegt bei 55 bis 65 Jährigen. Rund 25% aller Patienten, die dauerhaft NSAR einnehmen, entwickeln eine Ulkuskrankheit und bei 2–4% der Betroffenen kommt es in der Folge zu einer Blutung oder Perforation.
  
  Symptomatik:
  Das Kardinalsymptom der Ulkuskrankheit ist der Oberbauchschmerz (=epigastrischer Schmerz). Ulzera des Duodenums äussern sich typischerweise mit Nüchternschmerz, der sich nach Nahrungsaufnahme bessert. Epigastrische Schmerzen aufgrund eines Magenulkus, verstärken sich hingegen nach Mahlzeiten. Durch NSAR induzierte Ulzera sind gewöhnlich asymptomatisch. Ein plötzlicher Symptombeginn kann eine Perforation anzeigen. Blutungen sind häufiger bei älteren Patienten. Symptome einer Anämie wie Müdigkeit oder Dyspnoe können auf eine chronische Ulkusblutung hinweisen. Bei der Abklärung epigastrischer Beschwerden findet sich in 5-15% ein Ulkus und nur bei 1-3% ein Tumor. Bei jüngeren Patienten sind die Beschwerden viel häufiger funktionell.
  
  Diagnostik:
  In der Anamnese sollte nach Tumoren in der Familie, Ulzera in der Vergangenheit, der Einnahme von ulzerogenen Medikamenten und Alarmsymptomen (ungewollter Gewichtsverlust, Leistungsknick, chronische Müdigkeit, anhaltendes Erbrechen, zunehmende Dysphagie, gastrointestinale Blutung) gefragt werden. Bei Patienten, die über 55 Jahre alt sind, eine positive Familienanamnese für Malignome des oberen Gastrointestinaltrakts angeben oder Alarmsymptome aufweisen, sollte primär eine Endoskopie zum Ausschluss einer organischen, insbesondere malignen Erkrankung durchgeführt werden. Wird eine Endoskopie durchgeführt, müssen bei jedem Patienten mit einem Ulkus Biopsien für die Helicobacter pylori Diagnostik entnommen werden. Die histologische Aufarbeitung der entnommenen Magenbiopsien hat einen grossen Vorteil gegenüber nicht-invasiven Testverfahren. Ausser dem Nachweis der Helicobacter-Infektion können auch andere, mit einer Infektion assoziierte Gewebeveränderungen (Entzündung, atrophie Gastritis, intestinale Metaplasie, Dysplasien, Neoplasien) erkannt werden.
  
  Therapie:
  Die prophylaktische Einnahme von Protonenpumpenhemmern reduziert das Auftreten von NSAR induzierten Ulzera. Bei etabliertem Magenulkus stehen die medikamentöse Säuresuppression, die Eradikation von Helicobacter pylori und das Vermeiden von NSAR (ev. Ersatz durch Cox-2 Hemmer) therapeutisch im Vordergrund. Eine chirurgische Therapie ist selten notwendig bei therapierefraktären Ulzera oder bei gewissen Ulkuskomplikationen .
  
  Komplikationen:
  Mögliche Komplikationen eines Magenulkus sind chronische Sickerblutungen mit Blutungsanämie, eine arterielle lebensbedrohliche Blutung aus einer arrodierten Arterie im Ulkusgrund, eine freie oder gedeckte Perforation, eine Pilzinfektion oder eine Pylorusstenose. Das Entartungsrisiko chronischer Magenulzera wird mit 1-7% angegeben.
  
  update 30. August 2012
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:
  • Antrumschleimhaut mit chronischer Gastritis am oberen Rand des Ulkus.
  • Duodenalschleimhaut mit Brunner'schen Drüsen am unteren Rand des Ulkus.
  • Schichtung: Detritus, oranges Quellungsfibrinoid, Granulationsgewebe, Narbe.
  • Im Ulkusgrund arrodierte Arterie mit Intimafibrose und Abscheidungsthrombus.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Karzinomverdacht.
  • Einnahme von NSAR, Säureblockern oder Antibiotika.
  • Bekannte HP Gastritis oder Typ C Gastritis.

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  Präparat Nr 019 aus Kasten Jk3

  Topographie / Diagnose

  Synovialis / Chronische Bursitis
  
  

  Einleitung

  Vorkommen:
  Orte besonderer Druckbelastung sind durch Bursen geschützt, deren sehr dünne Wand und Innenauskleidung der artikulären Synovialmembran gleicht. Neben den 156 Bursen, die jeder Mensch hat, können sich im Laufe des Lebens akzessorische Bursen über druckbelasteten Knochenvorsprüngen bilden.
  
  Aetiologie:
  Traumen bzw. Scherkräfte führen zu rezidivierenden Blutungen, deren Organisation zu einer Vernarbung der Bursenwand führt.
  
  Morphologie:
  Als Folge frischer Schädigungen findet sich der inneren Oberfläche aufgelagertes Fibrin, das von Granulationsgewebe organisiert wird. Die operativ entfernten Bursen zeigen meist Veränderungen einer chronischen Bursopathie.
  
  

  Klinik

  Lokalisation:
  Von einer chronischen Bursitis sind überwiegend die Bursa praepatellaris und die Bursa olecrani von Männern im mittleren Lebensalter betroffen.
  
  Symptomatik:
  Die betroffenen Bursen sind ödematös geschwollen. Es bestehen lokale Entzündungszeichen und Druckschmerz, aber keine Allgmeinerscheinungen.
  
  Therapie:
  Die Bursitis kann behandelt werden durch Vermeiden der Druckbelastung und antiphlogistische Medikation oder durch Resektion der Bursa.
  
  Komplikation:
  Vor allem bei der Bursa olecrani kann es zur Hautnekrose über der Bursa oder zur Fistelbildung kommen mit der Gefahr einer bakteriellen Infektion.
  
  Anmerkung:
  Bei Bergleuten, Putzfrauen, Parkettlegern etc. kann die chronische Bursitis eine Berufskrankheit darstellen.
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:
  • Eröffnete Bursa mit plumpen Zotten mit kompakten Auflagerungen von hypereosinophilem Fibrin.
  • Innenauskleidung durch eine Schicht flacher Synoviozyten.
  • Daran angrenzend gefässreiches Granulationsgewebe mit lumennahen Erythrozytenextravasaten und Narbengewebe. >LI>Weiter aussen folgt Fettgewebe mit breiten Bindegewebssepten.

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  Präparat Nr 020 aus Kasten JK3

  Topographie / Diagnose

  Nasenschleimhaut / Chronische polypöse Rhinitis
  
  

  Einleitung

  Aetiologie:
  Nasenpolypen treten häufiger in Verbindung mit nicht allergischen als mit allergischen Krankheiten auf. Multiple Polypen sind assoziiert mit Asthma bronchiale, Mukoviszidose, Heuschnupfen, allergischer mykotischer Sinusitis, chronischer Rhinosinusitis, primärer ziliärer Dyskinesie, Aspirinintoleranz, Alkoholintoleranz, Churg Strauss Syndrom, Young Syndrom und nicht allergischer Rhinitis mit Eosinophilie (NARES). Bei einem einzelnen Polypen kann es sich um einen Choanalpolypen handeln oder um einen Tumor (Gliom, Encephalozele, Hämangiom, Papillom, juveniles nasopharyngeales Angiofibrom, Rhabdomyosarkom, Lymphom, Neuroblastom, Sarkom, Chordom, nasopharyngeales Karzinom oder invertiertes Papillom). Nasenpolypen sollten aus diesem Grund histologisch untersucht werden. Kinder mit multiplen Polypen sollten auf das Vorliegen eines Asthma bzw. einer Mukoviszidose abgeklärt werden.
  
  Morphologie:
  Makroskopisch sind die Polypen glasig glänzend. Gutartige Polypen liegen meist im mittleren Meatus. Histologisch sind die Polypen von einem respiratorischen Epithel ausgekleidet. Die Basalmembran ist verdickt und das Stroma ödematös. Eosinophile Granulozyten sind bei 80-90% der Polypen nachweisbar. Vermehrte Plasmazellen, Lymphozyten und Myofibroblasten kommen oft vor. Infiltrate von neutrophilen Granulozyten treten auf bei Mukoviszidose, ziliärer Dyskinesie und dem Young Syndrom. Diese Polypen sprechen kaum auf Steroidtherapie an.
  
  

  Klinik

  Vorkommen:
  Je nach Untersuchung leiden ca. 1 bis 4% der Bevölkerung an Nasenpolypen. Nasenpolypen können in jedem Lebensalter vorkommen.
  
  Symptomatik:
  Die Polypen behindern die Nasenatmung, so dass verstärkt durch den Mund geatmet werden muss. Oft finden sich ein eitriger Schnupfen und ein verstärktes Laufen der Nase. Das Riechvermögen ist eingeschränkt. Die Patienten können eine näselnde Stimme haben. Schnarchen, wiederkehrende Entzündungen der Nasennebenhöhlen und der oberen Luftwege sowie Mittelohrentzündungen und Kopfschmerzen können Folge von Nasenpolypen sein.
  
  Diagnostik:
  Grössere Polypen sind bereits bei der vorderen Rhinoskopie sichtbar. Kleinere Polypen können endoskopisch detektiert werden. Zur Beurteilung der Ausdehnung der Polypen wird meist ein Dünnschicht CT angefertigt. Dieses ist auf jeden Fall vor einer geplanten Operation notwendig. Bei gleichzeitiger Nasennebenhöhlenentzündung erfolgt ein Abstrich zur Erregerbestimmung.
  
  Therapie:
  Steroide topisch oder systemisch sind Therapie der Wahl. Ein operativer Eingriff ist angezeigt bei Kindern mit multiplen Polypen oder chronischer Rhinosinusitis, die auf medikamentöse Therapie nicht ansprechen. Die operative Entfernung multipler benigner Nasenpolypen ist mit einer hohen Rezidivrate behaftet.
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:
  • Polypoides Gewebsfragment bedeckt von mehrreihigem Flimmerepithel.
  • Herdförmige Schleimhauterosionen.
  • Ödematöses Stroma mit gemischtem Entzündungsinfiltrat: Lymphozyten, Plasmazellen, Histiozyten und zahlreiche eosinophile Granulozyten.
  • Im Zentrum des Polypen Drüsenläppchen und zahlreiche Blutgefässe.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Solitär oder multiple Läsionen.

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  Präparat Nr 021 aus Kasten JK3

  Topographie / Diagnose

  Niere / Polyarteriitis nodosa Makroform
  
  

  Einleitung

  Synonym:
  Panarteriitis nodosa, Makroform. cPAN Definition der cPAN:
  Nekrotisierende Entzündung mittelgrosser und kleiner Arterien ohne Glomerulonephritis oder Vaskulitis in Arteriolen, Kapillaren und Venolen. Die Polyarteriitis nodosa kann primär systemisch oder als isolierte Organvaskulitis auftreten in Haut, Gallenblase, Appendix, Darm, Mamma, Hoden oder Uterus. Einteilung:
  
  • Idiopathische, primär systemische Vaskulitis
  • Isolierte organbezogene Vaskulitis (unterschiedliche Entzündungsformen möglich)
  • Sekundäre Vaskulitis als Folge anderer Erkrankungen (zB Kollagenose, Infektion, Medikament)
  • Pseudovaskulitische Veränderungen (zB Gefässe angrenzend an Ulkus oder Nekrose).
  
  Chapel Hill-Klassifikation primär systemischer Vaskulitiden:
  
  • Arteriitis temporalis und Takayasu Arteriitis: grosse Arterien
  • cPAN und Kawasaki Syndrom: mittelgrosse Arterien
  • Wegener, Churg Strauss Syndrom, Mikroskopische Polyangiitis: Kleingefässvaskulitis, ANCA assoziiert, pauci-immun
  • Purpura Schönlein Henoch, Essentielle kryoglobulinämische Vaskulitis: Kleingefässvaskulitis, Immunkomplex-assoziiertPseudovaskulitische Veränderungen
  • Isolierte kutane leukozytoklastische Vaskulitis: Kleingefässvaskulitis
  
  Grosse Arterien umfasssen die Aorta und ihre Äste, die ganze Körperregionen versorgen (Kopf-, Hals-, und Extremitätenarterien). Mittelgrosse Arterien entsprechen den Hauptorganarterien (A. renalis, A. hepatica, Mesenterialarterien, Koronararterien…) und kleine Arterien alle weiteren Arterien. Zu den Kleingefässen gehören Arteriolen, Kapillaren und Venolen. Aetiologie:
  Ätiopathogenetisch wird eine immunmediierte nekrotisierende Vaskulitis angenommen. Als Auslöser kommen wahrscheinlich Antigene von Hepatitis B- und C-Viren, Streptokokken, Autoimmunerkrankungen, Tumoren und Kryoglobuline in Betracht.
  
  Lokalisation:
  Es handelt sich um eine systemische nekrotisierende Vaskulitis mit Befall mittelgrosser und kleiner Arterien ohne Befall von Arteriolen, Kapillaren (Glomerula!) und Venolen. Der Nierenbefall ist Teilaspekt einer Systemkrankheit mit bevorzugtem Befall von Niere, Herz, Leber, Magen-Darmtrakt und Muskulatur.
  
  Morphologie:
  In den beteiligten Organen sind nicht alle Arterien pathologisch verändert und oft ist die Gefässwand nicht zirkulär sondern nur segmental betroffen. Oft finden sich nebeneinander Gefässveränderungen in unterschiedlichen Stadien. Folgen der Gefässveränderungen sind Infarkte und Mikroaneurysmata. Die Nieren sind im akuten Stadium oft vergrössert. An der Oberfläche sind Petechien neben unterschiedlich grossen Infarkten erkennbar. Gelegentlich erkennt man auf der Schnittfläche Gefässaneurysmata, thrombosierte Arterien und Papillennekrosen. Im häufigeren chronischen Stadium sind die Nieren verkleinert und aufgrund von Infarktnarben grob gebuckelt. Befallen sind prärenale und grössere intrarenale Nierenarterienäste bei meist fehlender Beteiligung der Arteriolen und definitionsgemäss fehlendem Befall der glomerulären Kapillaren. Die betroffenen Gefässe zeigen segmentale transmurale oft durch Thrombosierung komplizierte Wandnekrosen mit initial granulozytenreichem Infiltrat. Im Verlauf werden die Nekrosen durch Granulations- und Narbengewebe organisiert. An grossen Arterien kann dies zu Knotenbildungen und Aneurysmata führen. Oft findet man in ein und demselben Gefäss frische Nekrosen neben reparativen Veränderungen und Narben. Das übrige Nierengewebe zeigt als Folge der Vaskulitis Kollapsglomerula, Infarkte und ischämische Tubulusatrophie mit begleitender interstitieller Fibrose und Entzündung.
  
  Anmerkung:
  Morphologisch gleichartige Gefässveränderungen können lokalisiert in der Haut oder als Zufallsbefund im Genitaltrakt vorkommen. Ein Befall von Gefässen anderer Organe lässt sich in diesen Fällen nicht nachweisen und die Erkrankung zeigt einen gutartigen Verlauf. Die sehr seltene cPAN muss von den häufigeren Kleingefässvaskulitiden abgegrenzt werden. Der Befall von Venen, Arteriolen, Venolen oder Kapillaren (Glomerula!) schliesst die Diagnose einer cPAN aus.
  
  

  Klinik

  Vorkommen:
  Die Prävalenz primär systemischer Vaskulitiden ohne die (häufigste) Temporalarteriitis liegt bei 20:100'000 Einwohner.
  
  Symptomatik:
  Die klassische Polyarteriitis nodosa geht in vielen Fällen mit einer uncharakteristischen Prodromalphase mit rheumatischen Beschwerden und Bauchschmerzen einher. Der Befall von mittelgrossen Arterien führt zu Infarkten in Hirn, Herz und Nieren (Makrohämaturie), Darm (Melaena) und Extremitäten. Blutungen erfolgen bei Ruptur aus Mikroaneurysmata. Jugendliches Alter und fehlende Risikofaktoren bei einer Enzephalomalazie oder einem Myokardinfarkt können Hinweis auf das Vorliegene einer Vaskulitis sein. Die Polyarteriitis nodosa tritt selten primär auf. Am häufigsten handelt es sich um eine sekundäre Vaskulitis als Folge einer Hepatitis B, seltener einer bakteriellen Infektion, eines systemischen Lupus oder einer rheumatoiden Arthritis.
  
  Diagnostik:
  Für die primär systemischen Vaskulitiden gibt es keine allgemein akzeptierten diagnostischen Kriterien. Krankheitsdefinitionen der Chapel Hill Konsensuskonferenz von 1992 (CHC Definitionen) und Klassifikationskriterien der amerikanischen Gesellschaft für Rheumatologie 1990 (ACR Klassifikation) sind nicht als Diagnosekriterien zu betrachten, sondern dienen als Grundlage für die Aufnahme von Patienten in klinische Studien. Sie erfassen den typischen Fall und berücksichtigen Früh- und Abortivfälle nicht. Bei primär systemischer Vaskulitis sollte immer eine histologische Sicherung der klinischen Diagnose angestrebt werden. Biopsien sollten aber nur aus pathologisch verändertem Gewebe entnommen werden (Magnetresonanztomographie des Muskels zur Wahl des Biopsieortes). Blinde Biopsien haben eine Trefferquote von <30%. Da die morphologischen Befunde verschiedener Vaskulitiden sich überschneiden oder sogar identisch sein können, ist der Pathologe für die genaue Klassifizierung einer Vaskulitis zwingend auf detaillierte klinische Angaben angewiesen: Symptome, befallene Organe, ANCA-Titer, Angaben über das Vorliegen von Autoimmunerkrankungen, Infekten, Neoplasien, Intoxikationen, Medikamenteneinnahme als Hinweis auf eine mögliche sekundäre Vaskulitis. Ohne präzise Angaben kann der Pathologe lediglich die Diagnose einer nekrotisierenden Vaskulitis stellen mit Hinweis auf die betroffenen Gefässtypen. Die Unterscheidung einer mikroskopischen Polyangiitis von einer Panarteriitis nodosa Makroform (cPAN) ist aufgrund der unterschiedlichen Prognose und Therapie wichtig (die Mikroform verläuft aggressiver). Für die cPAN sprechen angiographische Mikroaneurysmata, eine renovaskuläre Hypertonie und eine periphere Neuropathie. Eine rapid progressive Glomerulonephritis oder Lungenblutungen sprechen für eine Kleingefässvaskulitis. Laborchemisch gibt es keinen pathognomonischen Befund. Eine positive ANCA Serologie findet sich selten bei der cPAN und bei gegen 90% mikroskopischen Polyangiitis (bevorzugt p-ANCA). Ein positiver ANCA-Titer beweist eine Vaskulitis nicht! Vor der Diagnosestellung einer primären systemischen Vaskulitis sollten sekundäre Vaskulitiden im Rahmen einer Grunderkrankung ausgeschlossen werden.
  Die Diagnose einer isolierten Organvaskulitis vom Typ der Polyarteriitis nodosa kann erst nach klinischem Ausschluss einer sekundären oder primär systemischen Vaskulitis gestellt werden.
  
  Prognose:
  Ohne Therapie ist die Prognose schlecht mit einer 5 Jahres Überlebensrate von weniger als 20%. Unter einer aktivitätsangepassten immunsuppressiven Therapie hat sich die Prognose entscheidend verbessert. Die isolierte Organvaskulitis vom Typ der Polyarteriitis nodosa verläuft ohne weitere Therapie selbstlimitiert.
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:
  • Unauffällige Glomerula.
  • Grössere intrarenale Arterien mit teils zirkulären, teils segmentalen, transmuralen fibrinoiden Gefässwandnekrosen und gemischtem transmuralem Entzündungsinfiltrat.
  • Gefässveränderungen unterschiedlichen Alters (frische Nekrosen, Granulationsgewebsbildung, Narben).
  • Frische Tubulusnekrosen (abgeblasste Kerne) im Versorgungsbereich der entzündeten Arterien.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Hypertonie.
  • Extrarenale Manifestationen.
  • Grunderkrankungen wie Autoimmunerkrankung, Infekt, Neoplasie, Intoxikation.
  • Medikamente.
  • Serologie.
  Praxis-Tipp:
  • Zur genauen Klassifikation der Vaskulitis sollten Kliniker und Pathologe telefonischen Kontakt aufnehmen.
  • Bei Verdacht auf Vaskulitis immer ANCA bestimmen.

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  Präparat Nr 022 aus Kasten JK3

  Topographie / Diagnose

  Weichteile / Fremdkörpergranulom
  
  

  Einleitung

  Aetiologie:
  Fast jeder inerte Fremdkörper, wie ein Glasstück, kristallines Material, Talk, Erde, chirurgisches Nahtmaterial oder ein Nahrungsmittelrest kann ein Fremdkörpergranulom induzieren. Ein Fremdkörpergranulom ist die Antwort auf inertes Material, das zu gross ist, um von Makrophagen phagozytiert zu werden.
  
  Morphologie:
  Histologisch besteht das Granulom aus Makrophagen, welche sich zu grossen Zellen mit unscharfen Zellgrenzen, den Epitheloidzellen differenziert haben. Einige der Epitheloidzellen können zu Riesenzellen vom Fremdkörpertyp fusionieren, welche oft phagozytiertes Material enthalten. Im Gegensatz zu den T-Zell induzierten Riesenzellen vom Langhans Typ mit hufeisenartig in der Peripherie angeordneten Kernen, sind die Kerne der Fremdkörperriesenzellen zufällig im Zytoplasma verteilt.
  
  Anmerkung:
  Die meisten Fremdkörpergranulome haben keine klinische Bedeutung. Sie geben dem Pathologen aber oftmals einen Hinweis auf eine vorausgegangene Operation. Der Nachweis von Talkgranulomen in Lunge oder Leber kann einen Hinweis geben auf intravenösen Drogenabusus.
  
  

  Klinik

  Vorkommen:
  In der narbigen Kapsel um Endoprothesematerial findet sich regelhaft eine Fremdkörperreaktion auf Zement- Polyaethylen- oder Metallabrieb . Bei einer Talkeinbringung in den Pleuraraum wegen rezidivierter Pleuraergüsse bei Tumorpatienten kann durch die Induktion einer Fremdkörperreaktion eine Verklebung von Pleura visceralis und parietalis erreicht werden. Damit werden weitere Ergussbildungen verhindert.
  
  Diagnostik:
  Fremdkörpergranulome können unter der Haut als Knoten palpiert werden.
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:
  • Knotige Granulome umgeben von wenig Skelettmuskulatur.
  • Granulombildung aus Histiozyten und mehrkernigen Riesenzellen vom Fremdkörpertyp.
  • Im Zytoplasma der Riesenzellen findet sich phagozytiertes exogenes Fremdmaterial.
  • In den helleren Arealen des Granuloms liegen grössere Ansammlungen von Fremdmaterial extrazellulär.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Vorausgegangene Operation oder Unfallanamnese.
  • Art des Fremdmaterials, soweit bekannt.

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  Präparat Nr 023 aus Kasten JK3

  Topographie / Diagnose

  Lymphknoten, Axilla / Retikulozytär-abszedierende Lymphadenitis
  
  

  Einleitung

  Aetiologie:
  Bis vor kurzem war die ätiologische Ursache der Katzenkratzkrankheit umstritten. Inzwischen konnte der Erreger der Katzenkratzkrankheit identifiziert werden. Es handelt sich um ein kleines gramnegatives Stäbchen von der Gattung Bartonella (früher Rochalimaea).
  
  Morphologie:
  In der mittleren Dermis bilden sich Nekroseareale, welche von palisadierenden Histiozyten, mehrkernigen Riesenzellen und eosinophilen Granulozyten demarkiert werden. Die regionären Lymphknoten zeigen ebenfalls eine retikulozytär abszedierende Entzündung. Diese ist jedoch nicht spezifisch. Sie kommt auch vor bei Yersiniose, atypischer Mykobakteriose, Sporotrichose, Tularämie, Tumoren, Lymphogranuloma venereum und Coccidiomykose.
  
  

  Klinik

  Vorkommen:
  Die Katzenkratzkrankheit ist nicht selten (0.77 bis 0.86 Fälle pro 100 000 Einwohner pro Jahr). Meist sind Patienten unter 20 Jahren betroffen. Der Infektion geht gewöhnlich ein Katzenkratzer oder –biss voraus. Auch wenn die Katzenkratzkrankheit in Europa relativ selten vorkommt, sollten bei unklarer persistierender regionaler Lymphadenopathie anamnestisch nach Kratz- oder Bissverletzungen durch Katzen gefragt und allfällige diagnostische Schritte eingeleitet werden.
  
  Verlauf:
  In 9 von 10 Fällen zeigt die Erkrankung einen typischen Verlauf mit Ausbildung einer kleinen Papel, einem Bläschen oder einer Pustel an der Inokulationsstelle, welche zur Einschmelzung neigt. Wenn die Konjunktiva die Eintrittspforte darstellt, entwickelt sich auf der palpebralen Konjunktiva ein weissgelbes 3 bis 5mm messendes Knötchen bezeichnet als okuloglanduläres Syndrom. Die Primärläsion am Ort der Verletzung tritt nach 1 bis 8 Wochen auf. Darauf folgt eine regionale Lymphadenopathie, die zuweilen das einzige Symptom bleibt. Die Mehrheit der Läsionen heilt innerhalb von 2 bis 4 Monaten spontan ab. Nur in einem Drittel der Fälle entwickeln die Patienten Fieber und Allgemeinsymptome, noch seltener auch rheumatische Beschwerden. Bei atypisch verlaufenden Fällen sind die Symptome vielfältig. Sie umfassen eine Konjunktivitis mit präaurikulärer Adenopathie, Tonsillitis, Enzephalitis, Myelitis, Radiculitis, Hepatitis, Splenitis, Pneumonie und Erythema nodosum. Bei immundefizienten Patienten nimmt die Infektion einen ungleich schwereren Verlauf mit möglicher Ausbildung einer kutanen und parenchymalen bazillären Angiomatose (Blutgefässproliferation mit Gefahr von starken Blutungen) oder Bakteriämie mit nachfolgender Endokarditis.
  
  Diagnostik:
  Die Diagnose kann bei einer Anamnese von Katzenbissen oder -kratzern durch den Nachweis des Organismus im Gewebe (Haut, Konjunktiva oder Lymphknoten) mit der Warthin-Starry-Silberfärbung oder bei positivem Hauttest gestellt werden. Es ist möglich, den Verdacht auf Katzenkratzkrankheit mit Hilfe von serologischen Methoden zu bestätigen. Untersuchungen zeigen, daß sich in annähernd 90% der Fälle mit Verdacht auf Katzenkratzkrankheit während der akuten Phase mit dem Immunfluoreszenz Test IgG-Titer von >1:64 und/oder IgM-Titer von >=1:20 im Serum nachweisen lassen. Auffällige Titer bei gesunden Personen sind selten. Mit PCR gelingt der Nachweis von Bartonella henselae DNA aus aspiriertem Eiter von Lymphknoten in 96%. Die Erreger-Kultivierung ist schwierig.
  
  Therapie:
  Die Therapieempfehlungen der Katzenkrankheit sind uneinheitlich. Bei ansonsten gesunden Patienten wird wegen der Gefahr der Abszedierung eine antibiotische Therapie mit Makroliden oder alternativ mit Tetrazyklinen bzw. Quinolonen über 3 Tage empfohlen. Bei Immundefizienten ist eine Behandlungsdauer von 4 Wochen notwendig.
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:
  • Girlandenförmige basophile Nekrosezonen durchsetzt von neutrophilen Granulozyten (abszedierende Entzündung).
  • Demarkierung der Abszesse durch palisadenförmig angeordnete epitheloide Histiozyten (heller Randwall um die Abszesse).
  • Vereinzelt mehrkernige Riesenzellen im histiozytären Randwall.
  • Vernarbte verdickte Lymphknotenkapsel.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Erregernachweis.

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  Präparat Nr 024 aus Kasten JK3

  Topographie / Diagnose

  Lymphknoten, Kopf-cervikal / Verkäsende Lymphknotentuberkulose
  
  

  Einleitung

  Aetiologie:
  Bei einer Erstinfektion mit Tuberkulosebakterien kommt es bei 5% innerhalb einiger Wochen oder Monate zu einer Progression der Primärtuberkulose, bei 5% nach einer längeren Zeitperiode (Reaktivierung). In 15% dieser Fälle handelt es sich dabei um eine extrapulmonale Manifestation. Die extrapulmonale Tuberkulose betrifft in abnehmender Reihenfolge extrathorakale Lymphknoten (11%), Pleura (8%), intrathorakale Lymphknoten (6%), Urogenitaltrakt (4%), Peritoneum (3%), disseminierte Tuberkulose (2%), Wirbelsäule (2%), Knochen (ohne WS) (2%), ZNS (1%) und Sonstige (1%). 95% der zervikalen Lymphknotentuberkulosen werden bei Erwachsenen durch Mykobakterien verursacht, welche aerogen übertragen werden. Bei Kindern sind dagegen 92% der Erkrankungen auf atypische Mykobakterien zurückzuführen. Die atypische Mykobakteriose wird in der Regel nicht von Mensch zu Mensch übertragen. Atypische Mykobakterien sind ubiquitär vorhanden und nicht obligat pathogen. Die periphere Lymphknotentuberkulose ist die häufigste Form der extrapulmonalen Tuberkulose (5% aller Tuberkulosen). Sie betrifft mehrheitlich die zervikalen Lymphknoten. Oft handelt es sich dabei um eine Reaktivierung, wobei der Primärinfekt Jahre zurückliegen und ohne Residuen abgeheilt sein kann. Daneben ist eine Neuinfektion auf direktem Weg mit Eintrittspforte im Bereich des Zahnfleisches oder der Tonsillen möglich.
  
  Morphologie:
  Bei der Tuberkulose sind meist verkäsende Granulome nachweisbar. Die atypische Mykobakteriose bildet lediglich angedeutete Granulome mit wenig Riesenzellen und keine oder minimale verkäsende Nekrosen. Bei immunsupprimierten Patienten finden sich grossleibige histiozytäre Zellen , welche massenhaft säurefeste Stäbchen enthalten. Die histologische Unterscheidung von Mycobacterium tuberculosis und atypischen Mykobakterien gelingt jedoch nicht zuverlässig . Für die definitive Diagnose ist der kulturelle Nachweis notwendig, welcher allerdings bei atypischen Mykobakterien sehr schwierig ist.
  
  

  Klinik

  Vorkommen:
  Die Tuberkulose hat in der Schweiz und in westlichen Ländern im Verlauf des 20. Jahrhunderts ständig an Häufigkeit abgenommen. Besonders häufig betroffen sind Immigranten aus der 3. Welt, Süd- und Osteuropa und HIV- infizierte Patienten. Die Tuberkulose kann in allen Altersgruppen auftreten und ist häufiger bei Frauen.
  
  Symptomatik:
  Nur die Hälfte der Patienten mit zervikaler Lymphadenopathie weist systemische Symptome (Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiss) auf. Die lokalen Beschwerden (schmerzlose vergrössernde fluktuierende Masse ev. mit Fistelbildung) stehen im Vordergrund.
  
  Diagnostik:
  Bei einem Drittel finden sich beidseits vergrösserte Lymphknoten. Das Thoraxröntgenbild ist in der Hälfte der Fälle unauffällig. Wegen der Interpretationsschwierigkeit des Mantoux Tests (geringe Sensitivität und Spezifität) werden vermehrt Bluttests durchgeführt, welche die Interferon Ausschüttung stimulierter T-Lymphozyten messen (TSPOT. TBTest oder QuantiFERONTBGoldTest). Der Interferon Test hat einen signifikant tieferen prozentualen Anteil an falsch negativen Resultaten im Vergleich zum Mantoux Test. Die positiven Resultate sind jedoch sowohl beim Tuberkulintest als auch beim Interferon Test bei der Miliartuberkulose tiefer als bei anderen extrapulmonalen Manifestationen der Tuberkulose. Bei aktiver extrapulmonaler Tuberkulose zeigt der Interferontest eine Sensitivität von 86% und Spezifität von 84% im Vergleich zum Mantoux mit 57% bzw. 49%. Weder der MantouxTest noch die Bluttests können aber zwischen einer aktiven und einer latenten Tuberkulose unterscheiden. Für die sichere Diagnose einer aktiven extrapulmonalen Tuberkulose muss deshalb ein Feinnadelpunktat oder Biopsiematerial (Mikrobiologie und Histologie) gewonnen werden. Nur die Materialgewinnung erlaubt auch eine Resistenzprüfung (Antibiogramm). Die chirurgische Exzisionsbiopsie ist erst bei negativen Resultaten der Feinnadelpunktion (zytologisch und kulturell) angezeigt. Die mikrobiologische Diagnostik (Direktpräparat mit Ziehl Neelsen oder Auraminfärbung, Kultur und/oder PCR auf Mykobakterien Komplex) ist von entscheidender Bedeutung für die Diagnose und Therapie.
  
  Therapie:
  Die Therapie ist medikamentös. Die Operation führt oft zu Rezidiven und Fistelbildungen und bleibt reserviert für die fortgeschrittene oder persistierende lokale Erkrankung oder bei Fistelbildungen.
  
  Atypische Mykobakteriose:
  Die atypische Mykobakteriose tritt bei Kleinkindern von 1 bis 5 Jahren auf. Es besteht eine schmerzlos vergrösserte, nicht überwärmte fluktuierende Masse am Hals ohne systemische Symptome. Die Haut über den Lymphknoten ist violett verfärbt. Das Thoraxröntgenbild ist unauffällig. Der Mantoux Test ist schwach positiv oder negativ. Eine Tuberkuloseexposition hat anamnestisch nicht bestanden. Atypische Mykobakterien zeigen in der Kultur spezifische Wachstumscharakteristika und bilden Pigmente. Eine etablierte medikamentöse Therapie besteht nicht. Die Exzisionsbiopsie ist in der Regel kurativ.
  
  update 30. August 2012
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:
  • Lymphknoten mit ausgedehnten konfluierenden eosinophilen Nekrosezonen und nur wenig erhaltenem Lymphknotengewebe (blau).
  • In den grösseren Nekrosearealen sind Kerntrümmer von neutrophilen Granulozyten erkennbar.
  • Demarkierung der Nekroseareale durch schlanke Epitheloidzellen, Riesenzellen vom Langhanstyp mit hufeisenförmig angeordneten Kernen und Lymphozyten.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Tuberkuloseverdacht, Tuberkuloseanamnese.
  • Erregernachweis.
  Praxis-Tipp:
  • Materialentnahme für die Bakteriologie vor Fixation.

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  Präparat Nr 025 aus Kasten JK3

  Topographie / Diagnose

  Lymphknoten, inguinal / Sarkoidose des Lymphknotens
  
  

  Einleitung

  Morphologie:
  Sarkoidosegranulome bestehen aus Epitheloidzellen mit einem peripheren Lymphozytensaum. Mehrkernige Riesenzellen, meistens solche vom Langhans-Typ mit hufeisenförmig angeordneten Kernen und Asteroidkörperchen können zusätzlich vorhanden sein. Diese Granulome enthalten meist keine Nekroseherde (=produktives Granulom). Man findet diesen Granulomtyp hauptsächlich in Lymphknoten, aber auch in inneren Organen und in der Haut mit einer in späteren Stadien charakteristischen perigranulomatösen und die Granulome septierend unterteilenden Fibrose .
  
  Differentialdiagnose epitheloidzelliger Reaktionsformen:
  
  • Kleinherdige Epitheloidzellansammlungen ("sarcoid-like lesions") bei Toxoplasmose oder im Lymphabflussgebiet von zerfallenden Tumoren. Epitheloidzellgruppen findet man aber auch bei Seminomen und einigen malignen Lymphomen wie dem M. Hodgkin (epitheloidzellreiche Form des M. Hodgkin vom Mischtyp) oder bei manchen Non-Hodgkin-Lymphomen.
  • Epitheloidzell-Granulome ohne verkäsende Nekrose (Sarkoidose-Typ) . Bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, hauptsächlich beim M. Crohn und bei der primären biliären Leberzirrhose können Granulome vom Sarkoidosetyp vorkommen, ebenso nach Inhalation von Beryllium-, Aluminium- oder organischen Stäuben.
  • Epitheloidzell-Granulome mit verkäsender Nekrose (Tuberkulose-Typ) .
  • Epitheloidzell-Granulome mit zentralem Abszeß (Pseudotuberkulose-Typ) .
  Differentialdiagnose histiozytär granulomatöser Reaktionsformen:
  
  • Granulome vom rheumatischen Typ .
  • Granulome vom Fremdkörpertyp .
  
  
  

  Klinik

  Symptomatik, Diagnostik und Therapie richten sich nach der Grunderkrankung.
  
  Anmerkung:
  Produktive Granulome können bei guter Abwehrlage auch bei einer Tuberkulose auftreten. Es ist daher wichtig, vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie auf jeden Fall eine Tuberkulose auszuschließen (Ziehl-Neehlsen Färbung, klinische Befunde, Kultur).
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:
  • Wenig erhaltenes Lymphknotengewebe (blau).
  • Konfluierende Granulome aus grossleibigen Epitheloidzellen.
  • Wenige mehrkernige Riesenzellen.
  • Kleinere Nekroseareale im Zentrum grösserer Granulome. (Die Nekrosen sind untypisch für die Sarkoidose, können aber bei grossen Granulomen gelegentlich vorkommen).
  • Perigranulomatöse Fibrose.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Weitere Organmanifestationen, insbesondere Lungenbefund.
  • Vorliegen einer anderen Grunderkrankung, die mit Granulombildung einhergehen kann.
  • Resultat der Bronchoalveolären Lavage (HS Quotient).

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  Präparat Nr 026 aus Kasten JK3

  Topographie / Diagnose

  Niere / Aggressive interstitiell-zelluläre Transplantatabstossung
  
  

  Einleitung

  Klassifikation:
  Wegen der zunehmenden Verbreitung der Transplantation werden grosse Anstrengungen unternommen, die histologischen Kriterien der Abstossung international zu standardisieren. Dies geschieht in Konsensus-Konferenzen, von denen die Banff-Konferenz die bekannteste ist (Banff: Stadt in Alberta, Kanada). Sie ist die gebräuchlichste einer Reihe von Klassifikationen und setzt sich auch in Europa zunehmend durch. Sie ist für Multizenterstudien nicht jedoch für die Beurteilung individueller Biopsien geeignet. Die Nomenklatur der Abstossungsreaktion ist verwirrend. Klinisch orientiert man sich am zeitlichen Auftreten der Abstossung (hyperakut, akut, chronisch). Grundsätzlich sollte diese Nomenklatur durch eine morphologische Nomenklatur (siehe unten) ersetzt werden, da der Pathologe hyperakut, akut und chronisch nicht "sehen" kann.
  
  Verlauf und Morphologie:
  Man unterscheidet verschiedene Formen der Transplantatabstossung, die sich bezüglich bevorzugtem zeitlichem Auftreten, Pathogenese und Morphologie voneinander unterscheiden:
  • Hyperakute Abstossung:
    Beginn innert 24 Stunden nach Transplantation. Sie wird verursacht durch die Anwesenheit von zum Zeitpunkt der Transplantation bereits vorhandenen Antikörpern gegen den Spender. Der Prozess ist irreversibel und erfordert eine sofortige Reoperation. Thrombosierte Arterien, Arteriolen und Glomerula sowie die konsekutiven Rindennekrosen sind das morphologische Korrelat.
  • Akzelerierte akute Abstossung:
    Innert 1 bis 5 Tagen postoperativ, meist bei mehrfach transplantierten Patienten. Sie wird meist durch Antikörper gegen den Spender verursacht.
  • Akute Abstossung (vorliegendes Präparat):
    Typischerweise innert 1 bis 5 Wochen (meist innerhalb der ersten 3 Monate, kann aber jederzeit auftreten) nach Transplantation. Es handelt sich in erster Linie um einen zellvermittelten Prozess mit antigenspezifischer Immunantwort bei Histoinkompatibilität zwischen Spender und Empfänger (Coombs-Typ IV). Bei einem Grossteil der akuten Abstossungen mit Gefässbefall (Endarteritis) und/oder Transplantat-Glomerulitis sind gleichzeitig Antikörper gegen HLA-Antigene nachweisbar. Bei den meisten akuten Abstossungsreaktionen besteht ausschliesslich eine tubulo-interstitielle Entzündung mit Lymphozyten, Histiozyten und später Plasmazellen. Der Prozess ist heute meist reversibel. Histologisch unterscheidet man eine akute tubulointerstitielle, eine vaskuläre, selten eine glomeruläre Abstossung und Mischformen.
  • Chronische Transplantatnephropathie:
    Die sogenannte chronisch sklerosierende Transplantatnephropathie ist entweder auf wiederholte akute Abstossungsreaktionen, auf nicht abstossungsbedingte Ursachen oder eine Kombination beider Faktoren zurückzuführen. Zu den nicht abstossungsbedingten Ursachen zählen: Ischämie, Hypertonie, nephrotoxische Medikamente, Infekte, erhöhter Druck in den ableitenden Harnwegen. Rund die Hälfte der chronischen Transplantatnephropathien wird verursacht durch wiederholte akute Abstossungen des Transplantats. Sie tritt Wochen bis Jahre nach Transplantation in Erscheinung und nimmt oft einen schleichenden Verlauf. Die chronische Abstossung manifestiert sich als Transplantat-Glomerulopathie oder Transplantat-Vaskulopathie und führt zu Tubulusatrophie und interstitieller Fibrose.
    Bei der nicht abstossungsbedingten Transplantatnephropathie stehen Tubulusatrophie, interstitielle Fibrose, Arterio- und Arteriolosklerose und andere Veränderungen im Vordergrund.
    
    update 7. September 2011
    
    

    Klinik

    Symptomatik:
    Die klassischen Symptome der akuten Abstoßungsreaktion: allgemeines Unwohlsein, Fieber, Verminderung der Urinausscheidung, Gewichtszunahme, erhöhter Blutdruck, Schmerzen im Transplantat. Bei regelmäßig durchgeführter Nachsorge werden Abstoßungsreaktionen aber in der Regel noch vor dem Auftreten klinischer Symptome erkannt.
    
    Diagnostik und Therapie:
    Bei einer Verschlechterung der Nierenfunktion nach Transplantation kann eine frühzeitig durchgeführte Biopsie meist wichtige Hinweise auf die Ätiologie der klinischen Symptomatik liefern und die Therapieentscheidung massgeblich beeinflussen. Durch eine adäquate und frühzeitig einsetzende Steigerung der Immunsuppression bei Zeichen einer Abstossung kann der Transplantatverlust in der Regel verhindert werden.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Grosse Biopsie aus Nierenmark und -rinde, letztere mit 13 Glomeruli, alle mit normalem Zell- und Matrixgehalt sowie zarten Kapillarschlingen
    • Tubulärer Apparat der Rinde mit ödematös verbreitertem und herdförmig dicht lymphohistiozytär durchsetztem Interstitium
    • Vereinzelt Lymphozyten im Tubulusepithel (Tubulitis)
    • Eine von 6 grossen bzw. mittelgrossen Interlobulararterien mit segmental verbreiterter, fibrosierter Intima mit Myofibroblasten und mit subendothelial gelegenen Leukozyten (Endothelialitis)
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Grunderkrankung, die zur Transplantation geführt hat.
    • Datum der Transplantation und bisheriger Verlauf.
    • Art der immunsuppressiven Therapie.
    • Vorliegen einer Infektion.
    • Klinische Zeichen der Abstossung.
    
    update 7. September 2011

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    Präparat Nr 027 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Haut, Rumpf / Wundheilung
    
    

    Einleitung

    Definition:
    Zur Wundheilung gehören alle reparativen Vorgänge zur Beseitigung der Wunde und zur Wiederherstellung von geschädigter / verletzter Haut in Struktur und Funktion (z.B. Neubildung von Kapillaren, Vermehrung und Wachstum von Bindegewebs- und Epithelzellen).
    
    Verlauf:
    Bei einer Schnittwunde ohne nennenswerten Gewebsverlust, mit glatten, dicht aneinanderliegenden Wundflächen ohne Infektion oder andere Wundheilungsstörungen kommt es zur primären Wundheilung. Diese führt zu rascher, komplikationsloser Wundheilung (schnelle Auffüllung mit Bindegewebe, direktes Miteinanderverkleben der Wundränder), keine oder kleine Narbe.
    Eine sekundäre Wundheilung ist eine verzögert ablaufende Wundheilung bei großen Gewebeverlusten oder zerklüfteten Wundrändern (auseinanderklaffende Wundflächen, oft mit Wundtaschen oder tiefergehenden Schädigungen), bei Wundinfektionen oder anderen Wundheilungsstörungen. Es kommt zu einem langsamem Wundverschluß mit komplexen physiologischen Vorgängen: Reinigungsprozesse, Aufbau von Granulationsgewebe, Reepithelialisierung, Narbenbildung mit Wundkontraktion. Die sekundäre Wundheilung verläuft in drei zeitlich überlappenden Phasen:
    • Erste Phase (Exsudative Phase): Blutstillung durch Thrombozytenaggregation und Aktivierung des Gerinnungssystems. Ödembildung durch Freisetzung vasoaktiver Substanzen, gesteigerte Gefäßpermeabilität und verstärkte Exsudation von Blutplasma. Wäßriges Milieu mit örtlicher Azidose (Förderung von Zellteilung und Abbauprozessen, mechanische Reinigung der Wunde durch Ausschwemmen von Schmutz, Gewebetrümmern und Keimen). Phagozytose und Proteolyse von Keimen.
    • Zweite Phase: Aufbau von Granulationsgewebe (= zell- und gefäßreiches Bindegewebe). Die Kapillarisierung (Neovaskularisation) durch Einsprossen von Blutgefäßen (Gefäßbäumchen sind als hellrote, glänzende Körnchen im Wundgrund sichtbar) sorgt für ausreichende Ernährung des Gewebes. Die Kollagensynthese durch eingewanderte Fibroblasten benötigt Vitamin C und Sauerstoff.
    • Dritte Phase (Epithelialisierungsphase): Wundkontraktion durch Ausreifung der kollagenen Fasern und Wasserverlust. Umwandlung des Granulationsgewebes in gefässarmes faserreiches Narbengewebe. Überhäutung vom Wundrand her durch Mitosen und Zellwanderung der Epithelzellen auf einer horizontalen Gleitbahn verflüssigten Fibrins (reife, glatte Granulationsfläche erforderlich). Das Ersatzgewebe enthält keine Hautanhangsgebilde.
    
    
    

    Klinik

    Risikofaktoren für gestörte Wundheilung:
    Zahlreiche Faktoren können zu einer Verzögerung der Wundheilung führen: Flüssigkeitsmangel, Mangel an Vitaminen (A, B, C, E) oder Mineralstoffen (Zink, Eisen, Kupfer), Durchblutungsstörungen, Diabetes mellitus, Immuninsuffizienz, Leberfunktionsstörungen, entzündliche Darmerkrankungen oder Malabsorption, wundheilungsstörende Medikamente wie Cortison, Zytostatika, Immunsuppressiva und Allgemeininfektionen. Daneben können auch lokale Faktoren die Heilung behindern: Hämatom, Serom oder Wundinfektion, Nekrosen (abgestorbenes Gewebe fördert das Entstehen einer Infektion), Austrocknung der Wunde (verzögert die Gewebsneubildung, leichtes Rissigwerden), Auskühlen der Wunde oder Traumatisierung beim Verbandwechsel, Verwendung wundheilungsstörender Lösungen.
    
    Therapie:
    Die Wundbehandlung sollte phasengerecht erfolgen. Die spezifischen physiologischen Vorgänge der einzelnen Wundphasen können gefördert werden durch adäquate Wundauflagen.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Schlitzförmiger, bis in die Subkutis reichender Hautdefekt.
    • Neugebildete Epidermis bedeckt im oberen intradermalen Anteil des Wundspaltes teilweise den Gewebsdefekt.
    • Daran angrenzender Wundspalt im Bereich des subkutanen Fettgewebes mit Fibrinauflagerungen und ödematösem zellarmem Granulationsgewebe.
    • An der Basis des Präparates Auseinanderklaffen des Wundspalts wegen grösserem Blutkoagel (verursacht Wundheilungsstörung).
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Zeitpunkt der Operation.
    • Risikofaktoren für Wundheilungsstörung.

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    Präparat Nr 033 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Uterus / Fibroleiomyom des Uterus
    
    

    Einleitung

    Histogenese:
    Es handelt sich um gutartige glattmuskuläre Tumoren mit unterschiedlichem Fasergehalt.
    
    Lokalisation:
    Myome können submukös, intramural oder subserös lokalisiert sein. 2% liegen intrazervikal.
    
    Morphologie:
    Myome sind typischerweise rund, scharf begrenzt und nicht bekapselt. Die Schnittfläche ist weiss mit wirbliger Struktur. Spindelige Zellen mit eosinophilem Zytoplasma und abgerundeten länglichen Kernen bilden Faszikel. Zell- und Fasergehalt sind sehr variabel. Degenerative Veränderungen wie Verkalkungen , hyaline Nekrosen, Einblutungen, Homogenisierung des Kollagens, Ödem oder myxoide Degeneration und Zystenbildung kommen häufig vor.
    
    Anmerkung:
    Gutartige Leiomyome können ein einzelnes Malignitätskriterium aufweisen (vermehrte Mitosen, signifikante Zellatypien oder Infarktnekrose). Falls mehr als eines dieser Kriterien vorhanden ist, handelt es sich jedoch um einen leiomyomatösen Tumor mit unsicherem Malignitätspotential oder um ein Leiomyosarkom.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Leiomyome sind die häufigsten uterinen Tumoren. Sie sind in bis zu 75% der Hysterektomiepräparate nachweisbar. Nach dem 30. Lebensjahr sind Myome bei etwa bei 20-30 % aller Frauen nachweisbar. Bei Kindern finden sich keine Myome.
    
    Symptomatik:
    Hauptsymptome sind Blutungsstörungen aller Art (Menorrhagien, Hypermenorrhoe, Metrorrhagien) bei intramuralen Myomen infolge Kontraktionsschwäche des Uterus bzw. bei submukösen Myomen infolge gestörter Schleimhautregeneration. Ausserdem können Schmerzen auftreten als Folge der Kapselspannung oder Kreuzschmerzen bzw. Nervenschmerzen in den Beinen durch Druck auf die präsakralen Nervenaustritte. Grosse Tumoren können zu Druck-, Schwere- bzw. Fremdkörpergefühl im Unterbauch führen und Pollakisurie, Inkontinenz oder Obstipation verursachen. Besonders gestielte Myome können hämorrhagisch infarzieren . 50% der Myome sind asymptomatisch.
    
    Therapie:
    Als medikamentöse Therapie können Gn-RH Analoga, gestagenbetonte Ovulationshemmer oder in der Postmenopause gestagenbetonte Östrogen-Gestagen Gemische verabreicht werden. Einzige dauerhaft effektive Behandlung ist die Hysterektomie bei symptomatischen Patientinnen.
    
    Verlauf:
    Myome wachsen unter dem Einfluss von Östrogenen. Nach der Menopause kommt es meist zum Wachstumsstillstand und zur Schrumpfung der vorhandenen Tumoren. Eine Entartung zum Leiomyosarkom ist mit 0.5% der Fälle selten.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Zwei scharf begrenzte Knoten im Myometrium bestehend aus Bündeln glatter Muskulatur.
    • Variabler Anteil Fibrose (Kollagenfasern).
    • Glatte Muskelzelle: eosinophiles Zytoplasma, längliche Kerne mit abgerundeten Enden (zigarrenförmig).
    • Keine signifikanten Zellatypien. (signifikant=bereits in der Übersichtsvergrösserung erkennbar).
    • Keine Mitosen.
    • Keine Tumornekrosen.
    • Das Endometrium über dem Leiomyom ist druckatroph, das übrige Endometrium zeigt Proliferationszeichen.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Durchgeführte Hormontherapie
    • Orale Kontrazeptiva
    • Schwangerschaft

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    Präparat Nr 034 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Kolon descendens / Tubulovillöses Kolonschleimhautadenom
    
    

    Einleitung

    Definition:
    Das kolorektale Adenom ist eine gutartige präneoplastische Läsion ausgehend von der Kolonmukosa, welche sich im Verlauf zum invasiven Adenokarzinom weiterentwickeln kann (Adenom-Karzinom Sequenz) und stellt somit eine gesicherte Präkanzerose des Kolonkarzinoms dar.
    
    Morphologie:
    Adenome können makroskopisch als erhabene, flache oder eingesenkte Läsionen imponieren. Nicht alle Adenome imponieren also makroskopisch als Polypen. Die erhabenen Adenome können gestielt oder sessil sein. Für die Diagnose entscheidend ist der Nachweis einer Epitheldysplasie. Bei der Gradierung der Dysplasie werden Polaritätsverlust, Drüsenkomplexität, Zelldichte und Ausmass der zytologischen Atypien berücksichtigt. Mikroskopisch unterscheidet man tubuläre (>80% Tubuli) , villöse (>80% Villi) und tubulovillöse Adenome. Am häufigsten sind tubuläre Adenome gefolgt von gemischten, rein villöse sind selten (5%). Die Unterscheidung von Villi und längs angeschnittenen Tubuli ist fliessend. Ein Villus wird arbiträr definiert als Drüse, deren Länge mindestens das Doppelte der normalen Mukosadicke beträgt.
    
    Anmerkung:
    Exophytische tumorartige Läsionen im Darm werden makroskopisch als Polypen bezeichnet. Dabei kann es sich um wenig fortgeschrittene Karzinome, Adenome, hyperplastische Polypen , Granulationsgewebspolypen oder hamartomatöse Läsionen handeln. Eine eindeutige nosologische Zuordnung kann oft erst histologisch vorgenommen werden.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Bei 30-40% aller über 60 Jährigen können Kolonadenome nachgewiesen werden. Patienten mit Kolonadenomen sind durchschnittlich 10 Jahre jünger als Patienten mit Kolonkarzinomen.
    
    Risikofaktoren:
    Es existieren verschiedene vererbbare Polyposis Syndrome assoziiert mit einem erhöhten Karzinomrisiko (familiäre adenomatöse Polypose , Juvenile Polypose, hyperplastische Polypose, Peutz Jeghers und Cowden Syndrom mit hamartomatösen Polypen).
    
    Symptomatik:
    Die meisten Patienten sind asymptomatisch. Villöse Adenome im Rektosigmoid oder Rektum können eine sekretorische Diarrhoe verursachen.
    
    Diagnostik und Therapie:
    Die endoskopische Untersuchung hat die höchste Sensitivität für den Polypennachweis und erlaubt gleichzeitig die therapeutische Polypektomie mit histologischer Untersuchung. Das Risiko einer Perforation bzw. starken Blutung liegt bei 0.2% bzw. 1% nach endoskopischer Polypektomie. 40-50% der Patienten mit Adenomen im Rektosigmoid haben zusätzlich proximal gelegene Adenome. Bei positiver Sigmoidoskopie sollte deshalb eine Untersuchung des gesamten Kolons angeschlossen werden. Bei Vorliegen von Kolonpolypen ist die vollständige endoskopische Abtragung und histologische Untersuchung erforderlich. Oberflächliche Biopsien aus Adenomen erlauben keine genügende Aussage zur Dignität der Läsion. Bei großen Polypen mit einer Basis von mehr als 2 - 3 cm Durchmesser kann die chirurgische Polypektomie, evtl. als mikrochirurgisch-endoskopischer Eingriff, indiziert sein.
    
    Verlauf:
    Die Entwicklung vom Adenom zum Karzinom dauert mindestens 4 Jahre. Das Progressionsrisiko ist höher bei Adenomen ab einem Durchmesser von 1cm, bei villösen Adenomen und bei hochgradiger Dysplasie.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Mehrere polypoide Kolonschleimhautfragmente.
    • An der Basis des grössten Fragmentes und des Fragmentes links oben erkennt man nicht dysplastisch veränderte Kolonschleimhaut teils mit Kauterartefakten.
    • Intakte Lamina muscularis mucosae.
    • Das Adenom besteht mehrheitlich aus langen fingerförmigen verzweigten villösen Strukturen und kürzeren unverzweigten Tubuli.
    • In der Übersicht erscheinen die dysplastisch veränderten Drüsen blauer als die normalen Kolonkrypten.
    • Das Epithel der mässiggradig dysplastisch veränderten Drüsen zeigt vermehrte, vergrösserte, mehrreihig angeordnete stiftförmige Kerne mit leicht vergröbertem Chromatin und verminderter intrazytoplasmatische Schleimbildung.
    • Die Zellpolarität ist erhalten (parallele Ausrichtung der Zellkerne zueinander, senkrecht zur Basalmembran).
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Vorliegen einer entzündlichen Darmerkrankung (Colitis ulcerosa, Crohn).
    • Anzahl und genaue Lokalisation der Adenome.
    • Hereditäres Kolonkarzinom.
    
    update 30. August 2012

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    Präparat Nr 035 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Kolon Sigma / Mässig differenziertes Adenokarzinom des Kolons
    
    

    Einleitung

    Pathogenese:
    Etwa 90% der kolorektalen Karzinome entwickeln sich aus gutartigen Kolonschleimhautadenomen durch Akkumulation bestimmter genetischer Veränderungen: Adenom-Karzinom Sequenz (chromosomale Instabilität). Die Entwicklung des Kolonkarzinoms ist durch aufeinanderfolgende Mutationsschritte gekennzeichnet. Die Mutation des APC Gens (adenomatous polyposis coli-suppressor gene) ist der erste Schritt in der Progression vom Adenom zum Karzinom. Bei der familiären Polyposis coli liegt eine Keimbahnmutation des APC Gens vor. In der Folge kommt es zu Mutationen des K-ras Gens, des p53 Gens und schließlich zu Deletionen von Chromosom 18q. Ein zweiter Entstehungsweg von Kolonkarzinomen, der sich beim HNPCC (hereditary non polyposis colorectal cancer syndrome) Syndrom aber auch bei einem Teil der nicht hereditären Karzinome findet, ist der Ausfall eines Mismatch Repair Gens (Mutator Pathway). Wegen dem Ausfall des Reparaturgens werden spontane somatische Mutationen nicht mehr repariert. Insertionen und Deletionen akkumulieren und führen so zu einer genomische Instabilität. Der Verlust eines Reparaturgens ist immunhistochemisch feststellbar. Die daraus resultierende Mikrosatelliteninstabilität kann der Molekularpathologe nachweisen. Die Indikation für eine molekulargenetische Weiterabklärung ist dann gegeben, wenn der Patient die Bethesda Kriterien erfüllt (anamnestische, klinische und pathologische Merkmale).
    
    Morphologie:
    Die meisten Adenokarzinome des Kolons bilden Drüsen mit hochprismatischem Epithel. Die Drüsenlumina enthalten oft nekrotischen Detritus und variable Mengen von Schleim. Der intraluminale Detritus findet sich oft auch in den Metastasen und gibt einen morphologischen Hinweis auf den Primärtumor. Es gibt verschiedene histologische Subtypen wie muzinöse Karzinome , Siegelringkarzinome, medulläre Karzinome oder adenosquamöse Karzinome. Bestimmte Befunde weisen auf mikrosatelliteninstabile Tumoren hin: Wenig differenziertes medulläres Karzinom, zwei oder mehr morphologische Muster nebeneinander, Vermehrung der intra- und peritumoralen Lymphozyten, Lokalisation des Tumors im rechtsseitigen Kolon.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Das kolorektale Karzinom ist der dritthäufigste maligne Tumor in der Schweiz und macht 10% aller Krebstodesfälle aus. Jedes Jahr erkranken in der Schweiz 3500 Patienten an einem Kolonkarzinom. Die Inzidenz ist wahrscheinlich aufgrund der vermehrten Früherfassung sinkend.
    
    Risikofaktoren:
    Risikofaktoren sind Alter, fett- und cholesterinreiche Ernährung, entzündliche Darmerkrankungen (vor allem Colitis ulcerosa), vorausgegangenes Kolonkarzinom, Ethylabusus >45g/Tag. Protektiv wirken Früchte, Gemüse, körperliche Aktivität und die Einnahme Nicht steroidaler Antirheumatika. Das Risiko für ein Kolonkarzinom beginnt ab einem Alter von 40 Jahren zu steigen. Bei Patienten <50 Jahre muss an die Möglichkeit einer genetischen Prädisposition gedacht werden. Eine genaue Familienanamnese ist deshalb wichtig. Bei 5-10% der Patienten besteht eine autosomal-dominant erbliche Veranlagung. Dazu gehören das HNPCC (hereditary non polypous colorectal cancer)-Syndrom = Lynch Syndrom, die familiäre adenomatöse Polyposis und verschiedene hamartomatöse Polyposen.
    
    Symptomatik:
    Kolonkarzinome können lange asymptomatisch sein. Am häufigsten klagen die Patienten über Bauchschmerzen, oder veränderte Stuhlgewohnheiten. Bei 30% sind okkulte Blutungen nachweisbar und 15% der Patienten haben eine mechanische Obstruktion. Rechtsseitige Tumoren sind meist grösser und tendieren zu Blutungen. Linksseitige Tumoren führen eher zu einer Obstruktion. Als Screeninguntersuchung zur Frühdiagnose wird die Durchführung einer Colonoskopie alle 10 Jahre ab dem 50. Altersjahr empfohlen. Bei hereditären Tumoren oder nach vorausgegangenem kolorektalem Karzinom sind häufigere Colonoskopien indiziert.
    
    Therapie:
    Die chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms unter kurativer Zielsetzung besteht in der Resektion des tumortragenden Kolonsegmentes mit dem regionalen Lymphabflußgebiet, gegebenenfalls unter Mitentfernung adhärenter Organe. Die Resektion von (syn- und metachronen) Fernmetastasen (Leber, Lunge, u.a.) in kurativer Absicht ist indiziert, sofern eine vollständige Resektion möglich und das Risiko des Eingriffs vertretbar ist. Durch die Einführung zahlreicher neuer Medikamente konnte in den letzten Jahren das Überleben auch bei fortgeschrittenen Tumoren deutlich verbessert und können einen Teil der Lokalrezidive verhindern. Bei Patienten mit familiärer Polypose, multiplen Adenomen oder Karzinom bei Colitis ulcerosa wird eine totale Kolektomie vorgenommen.
    
    Prognose:
    Die Prognose hängt ab vom Tumorstadium, von der Anzahl untersuchter Lymphknoten (je mehr Lymphknoten untersucht werden, desto besser die prognostische Aussagekraft), der Vollständigkeit der Resektion (besonders wichtig beim tiefsitzenden Rektumkarzinom) und vom präoperativen CEA Wert.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Die Karzinomdrüsen sind unregelmässig verzweigt und bilden teils kribriforme Strukturen.
    • Tumordrüsen infiltrieren Submukosa und Muscularis propria der Kolonwand.
    • Die Karzinomdrüsen sind teilweise umgeben von zellarmem desmoplastischem Stroma und einem dichten gemischten Entzündungsinfiltrat.
    • Ektatische Tumordrüsen sind gefüllt mit nekrotischem Zelldetritus.
    • Sich gegenseitig überlagernde, abgerundete, vergrösserte und hyperchromatische Tumorzellkerne.
    • Stark verminderte Schleimbildung in den Tumorzellen.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Lokalisation des Karzinoms.
    • Vorliegen einer entzündlichen Darmerkrankung (Colitis ulcerosa, Crohn).
    • Hereditäres Kolonkarzinom (HNPCC oder adenomatöse Polypose, Familienanamnese).
    Praxis-Tipp:
    • Resektat sofort frisch und uneröffnet einsenden.
    • Falls das Präparat eröffnet wird, Tumor vor dem Öffnen palpieren und Darm auf der gegenüberliegenden Seite eröffnen.
    • Tiefen Weichgewebsresektionsrand mit Faden markieren.

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    Präparat Nr 036 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Prostata / Adenokarzinom der Prostata
    
    

    Einleitung

    Morphologie:
    Typischerweise sind Prostatakarzinome in der Aussenzone lokalisiert. Makroskopisch imponieren sie als periphere, gelbe, harte Areale.
    Histologisch ist das Karzinom meist drüsig aufgebaut. Das Ausmass der Drüsenbildung ist wichtig für die Bestimmung des Differenzierungsgrades nach Gleason. Der Differenzierungsgrad ist von prognostischer Bedeutung. Das Fehlen von Basalzellen im Karzinom und der Nachweis von basophilem intraluminalem Sekret ist wichtig für die Abgrenzung gegen normale und präkanzeröse Prostata. Basalzellantikörper helfen das Fehlen oder Vorhandensein von Basalzellen besser zu beurteilen und somit die Karzinomdiagnose zu erleichtern. Häufig zeigen Karzinomzellen prominente Nukleolen . Die Herkunft eines metastasierenden Adenokarzinoms aus der Prostata lässt sich immunhistochemisch mit Antikörpern gegen Prostata spezifisches Antigen (PSA) und Prostata spezifische saure Phosphatase (PSAP) beweisen.
    
    Anmerkung:
    In der Umgebung des Karzinoms lassen sich oft prostatische intraepitheliale Neoplasien (PIN) nachweisen. Aus diesem Grund sollte beim Nachweis einer PIN in einer Nadelbiopsie eine erneute Biopsie erfolgen. In 50% dieser Fälle findet sich in der Zweitbiopsie ein invasives Karzinom.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Prostatakarzinome sind sehr selten vor dem 50. und selten vor dem 60. Altersjahr, jedoch äusserst häufig im fortgeschrittenen Alter. Ca. 50% der 70-jährigen weisen ein meist klinisch nicht relevantes Prostatakarzinom auf. Das Prostatakarzinom stellt nach dem Bronchuskarzinom die häufigste Krebstodesursache beim Schweizer Mann dar. Jährlich sterben etwa 1300 Männer am Prostatakarzinom, davon drei Fünftel im Alter von über 70 Jahren.
    
    Risikofaktoren:
    Als Risikofaktor wird ein Zusammenhang mit der Diät diskutiert. Ca. 10% der Prostatakarzinome haben einen hereditären Hintergrund.
    
    Symptomatik:
    Symptome fehlen lange. In Spätstadien kommt es zur Obstruktion der Harnwege mit Hydronephrose und Urosepsis. Knochenmetastasen verursachen Schmerzen und pathologische Frakturen.
    
    Diagnostik:
    Die Diagnosestellung erfolgt durch Nadel- (Core) Biopsie bei Patienten mit erhöhtem PSA im Serum. Problematisch ist die heute einfacher gewordene Frühdiagnose, da dank PSA Bestimmung zahlreiche klinisch nicht relevante Tumoren entdeckt und gelegentlich überbehandelt werden.
    
    Therapie:
    Bei Prostatakarzinomen mit günstigem Risikoprofil kann primär auf eine aktive Behandlung verzichtet werden:
    
    Günstiges Risikoprofil:
    
    • Tumorstadium maximal cT2b (einseitiger Befall)
    • PSA < 10ng/ml
    • Gleason Score < oder = 6
    • Kein Gleason Muster 4 oder 5
    • Tumor in maximal 2 von 10 Stanzbiopsien, maximal 50% Tumorbefall pro Stanze
    Weiter prognoserelevant ist die Wachstumsgeschwindigkeit (Ki67 Labeling Index) der Tumorzellen. Die Bestimmung dieses Parameters an der Nadelbiopsie hilft dem Urologen bei der Entscheidungsfindung für die optimale Therapie beim individuellen Patienten. Das Warten bis zum Auftreten von Beschwerden (watchful waiting) wird nur bei Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren empfohlen. Bei jüngeren Patienten wird aktiv überwacht (active surveillance) durch regelmässige digital rektale Untersuchung, PSA-Messungen und Biopsien. Bei Zeichen einer Tumorprogression wird umgestiegen auf eine aktive Therapie. Diese Strategie erspart etwa 50% der Patienten mit tiefem Risiko eine aktive Therapie über Jahre hinaus. Wenn der Tumor organbegrenzt ist aber kein günstiges Risikoprofil aufweist, kann eine radikale Prostatektomie in kurativer Absicht durchgeführt werden. Eine Strahlentherapie kann sowohl in Frühstadien als auch bei fortgeschrittenen Karzinomen zur Anwendung kommen. Wesentliche Komplikationen dieser kurativen Ansätze sind prolongierte Inkontinenz und Impotenz.
    Beim metastasierten Prostatakarzinom ist die Androgenblockade der erste therapeutische Schritt. Wenn diese nicht mehr wirksam ist, sollte eine palliative Chemotherapie diskutiert werden.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Normale Prostatadrüsen mit grossen Lumina angeordnet in Läppchen. Das Epithel bildet Falten und besteht aus einer inneren hochprismatischen sekretorischen Zellschicht und einer äusseren Schicht flacher Myoepithelien.
    • Herde kleiner Karzinomdrüsen ohne Basalzellschicht.
    • Fehlende lobuläre Anordnung der Karzinomdrüsen.
    • Konfluierende Drüsen bilden kribriforme Muster.
    • Karzinomzellen mit stark erhöhter Kern-Zytoplasmarelation und hyperchromatischen Zellkernen mit grossen eosinophilen Nukleolen.
    • Wenig differenzierte Karzinomanteile ohne erkennbare Drüsenbildung.
    • Perineuralscheideninvasion.
    • Links oben im Präparat finden sich Anteile der Samenblase mit polymorphem Epithel und gelben Lipofuszinpigmenteinlagerungen.
    • Unterhalb der Samenblase sind von flachem Endothel ausgekleidete Lymphgefässe mit Karzinominfiltraten erkennbar (Lymphangiosis carcinomatosa).
    • Der mit schwarzer Tusche markierte Resektionsrand in der unteren Hälfte des Präparates ist tumorfrei.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Vorausgegangene Hormontherapie oder Strahlentherapie (Veränderte Morphologie, Grading nicht möglich).
    • Höhe des PSA.
    • Befund der vorausgegangenen Stanzbiopsie.

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    Präparat Nr 037 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Mamma / Invasives duktales Mammakarzinom
    
    

    Einleitung

    Morphologie:
    Makroskopisch bilden invasiv duktale Karzinome knotige weissgelbe Tumoren von harter Konsistenz mit sternförmigen Ausläufern. Das Fettgewebe in der Tumorperipherie ist meist auf einer Breite von 1-3mm orange verfärbt. Mammakarzinome können multifokal (mehrere Herde innerhalb eines Quadranten mit Abstand von weniger als 4cm) oder multizentrisch (Tumorherde in verschiedenen Quadranten mit mehr als 4cm Abstand) wachsen.
    Histologisch bildet das Karzinom in Abhängigkeit vom Differenzierungsgrad drüsige und solide Tumorzellverbände. Etwa zwei Drittel der invasiven Karzinome weisen in ihrer Peripherie eine intraduktale Komponente auf . Das duktale in situ Karzinom breitet sich kontinuierlich oder diskontinuierlich in den Milchgängen aus und kann sekundär in die Läppchen vorwachsen. Im Gegensatz zum invasiven Karzinom ist das in situ Karzinom von Myofibroblasten und einer Basalmembran umgeben. Invasiv duktale Karzinome stellen mit 70 % den häufigsten histologischen Subtyp des Mammakarzinoms dar. Da seltenere Subtypen wie lobuläre , tubuläre , muzinöse und medulläre Karzinome eine bessere Prognose haben, ist die genaue histologische Tumorklassifizierung wichtig.
    Der Pathologe beurteilt mehrere Parameter, die für Prognose und Therapie von entscheidender Bedeutung sind:
    • Tumorgrösse
    • Tumorbefall axillärer Lymphknoten
    • Differenzierungsgrad (B.R.E. Grading: Tubulusbildung, zytologische Atypien, Mitoserate)
    • Expression von Östrogen- und Progesteronrezeptoren (Immunhistochemie)
    • Amplifikation des HER2 Onkogens (Fluoreszenz in situ Hybridisierung)
    
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Das Mammakarzinom stellt bei der Frau nach dem Bronchuskarzinom die häufigste Krebstodesursache dar. Die Inzidenz des Mammakarzinoms nimmt mit dem Alter zu. Über 65% der Frauen mit Mammakarzinom sind älter als 60. Lediglich 0.8-2.5% der Mammakarzinome treten bei Männern auf. Jährlich werden in der Schweiz 5000 neue Fälle diagnostiziert und 1350 Frauen sterben am Tumorleiden.
    
    Risikofaktoren:
    Ein substantiell bedeutsames Risiko stellen höheres Alter, sowie eine positive Familienanamnese dar, die in etwa 5% aller Mammakarzinome vorliegt. Vererbbare Faktoren spielen aber bei bis zu 27% der Tumoren eine Rolle, wobei Mutationen von BRCA1 und BRCA2 nur in 30-40% der familiären Karzinome nachweisbar sind. Unumstritten ist die Rolle der Östrogene als Wachstumsfaktoren für das Mammakarzinom.
    
    Diagnostik:
    Durch klinische Untersuchung werden 5-10 % der Mammakarzinome entdeckt, die mammographisch dem Nachweis entgehen. Der Anteil der nur klinisch aufgedeckten Frühkarzinome ist aber sehr klein. Eine erste Basis-Mammographie kann ab dem 35. Lebensjahr durchgeführt werden. Ab 40 Jahren sind Mammographien in 2-3 jährigen Abständen zu wiederholen, ab dem 50. Lebensjahr dann alle 1-2 Jahre. Mit 100.000 Screening-Mammographien werden 600 bis 1.000 Karzinome entdeckt (meist Frühkarzinome) und die Mortalität wird dank Früherkennung um 17-25% gesenkt. Tumorverdichtungen können bis zu einer Größe von 2-3 mm, Mikroverkalkungen bis zu einer Größe von 0.1 mm dargestellt werden. Jede Mammographie muss mit einer klinischen Untersuchung (Palpation und Inspektion) gekoppelt sein und bildet gemeinsam mit der Anamnese (Risikoerhebung) die Basis der Diagnostik. Mammographisch suspekte Befunde können durch radiologisch gesteuerte Feinnadelpunktion (Zytologie) oder Feinnadelbiopsie (Histologie) weiter abgeklärt werden. Der Hauptwert des Ultraschalls liegt in der Unterscheidung zwischen soliden und zystischen Prozessen. Bei Vorliegen einer Zyste kann in vielen Fällen eine Biopsie vermieden werden (nur Punktion).
    
    Therapie:
    Das duktale in situ Karzinom und das invasive Karzinom werden nach Möglichkeit brusterhaltend operiert. Die neoadjuvante Chemotherapie erhöht die Rate brusterhaltend operabler Tumoren. Sehr wichtig ist eine standardisierte Markierung der Operationspräparate durch den Operateur, damit der Pathologe den minimalen Abstand der Läsionen vom Resektionsrand festlegen und die genaue Tumorgrösse bestimmen kann. Zunehmend wird bei invasiven Karzinomen anstelle einer Axilladissektion eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung des Sentinellymphknotens durchgeführt. Bei tumorfreiem Sentinel Lymphknoten kann eine vollständige Entfernung der axillären Lymphknoten vermieden werden. Nach brusterhaltender Therapie und bei erhöhtem Risiko für ein Lokalrezidiv ist eine Nachbestrahlung indiziert. Bei Hormonrezeptor-positiven Tumoren ist eine endokrine Therapie indiziert (Aromatasehemmer, Tamoxifen). In Abhängigkeit von Hormonrezeptorstatus, Alter der Patientin und Risikofaktoren für ein Tumorrezidiv wird zustätzlich eine Chemotherapie durchgeführt. Ein monoklonaler Antikörper (Trastuzumab) gegen den HER2 Rezeptor bzw. der Tyrosinkinaseinhibitor Lapatinib bei Tumoren mit Amplifikation des HER2 Gens wird erfolgreich adjuvant und bei metastasiertem Tumorleiden eingesetzt. Wichtig für eine optimale Patientenbetreuung ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Radiologen, Gynäkologen oder Chirurgen und Pathologen.
    
    Verlauf:
    Das Mammakarzinom wird meist schon bald nach seinem Entstehen zu einer systemischen (metastasierenden) Erkrankung. Eine Vielzahl der palpablen Tumoren befinden sich aufgrund ihrer Größe bereits in diesem Stadium . Eine wirkliche Heilung kann vielfach nur dann erreicht werden, wenn die Tumoren in einem nicht palpablen Frühstadium diagnostiziert und behandelt werden.
    
    Prognose:
    Der Status der axillären Lymphknoten ist der wichtigste prognostische Faktor. Bei ca. 50 % der Patientinnen bestehen bei der Primärdiagnose axilläre Lymphknotenmetastasen. Prognostisch relevant bei nodal negativen Tumoren sind Tumorgrösse, histologisches Grading (schlechter bei geringer Differenzierung), Hormonrezeptorstatus (besser bei erhaltener Expression), HER2 Status (schlechter bei Amplifikation) und Alter prognostisch relevant.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Umschriebener Tumorknoten bestehend aus tubulären und kribriformen Karzinomdrüsen, sowie schmalen soliden Trabekeln.
    • Die Karzinomdrüsen sind eingebettet in teils muzinhaltiges desmoplastisches Tumorstroma.
    • Karzinomdrüsen mit fehlender Myoepithelschicht.
    • Karzinomdrüsen infiltrieren das Fettgewebe.
    • Herdförmige Tumornekrosen.
    • Mässig zahlreiche Mitosefiguren und Apoptosen.
    • Lymphgefässinvasion in der Peripherie des invasiven Karzinoms.
    • Die Tumorzellkerne sind deutlich pleomorph, hyperchromatisch und weisen eine irreguläre Kernmembran auf.
    • Intra- und peritumorales duktales Carcinoma in situ, teils vom mikropapillären, teils vom kribriformen Typ ohne Comedonekrosen (Achtung: eine zentral verkalkte Comedonekrose ist im zweiten Präparatlink der Mammastanzbiopsie erkennbar). Erhaltene Myoepithelschicht im Bereich des in situ Karzinoms.
    • Übriges Mammaparenchym mit Kolumnarzellveränderungen mit intraduktalem Mikrokalk und flacher epithelialer Atypie.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Radiologischer Befund.
    • Ergebnis vorausgegangener Untersuchungen (Zytologie, Stanzbiopsie).
    Praxis-Tipp:
    • Anzahl und Lokalisation von Tumorherden in einer Skizze einzeichnen!
    • Probeexzisate in drei Dimensionen (mammillennah, mammillenfern und lateral oder medial) mit unterschiedlichen Fäden (kurz-lang) markieren.
    • Mastektomiepräparate kranial und lateral bzw. medial markieren.

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    Präparat Nr 038 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Ovar / Benignes reifes Teratom des Ovars
    
    

    Einleitung

    Histogenese:
    Reife zystische Teratome (=Dermoidzysten) gehören zu den Keimzelltumoren. Teratome bestehen aus reifen Geweben aller drei Keimblätter, die manchmal organoid angeordnet sind.
    
    Morphologie:
    Makroskopisch sind reife Teratome leicht erkennbar. Ein zystischer Hohlraum ist gefüllt mit gelbem talgartigem Material durchmischt mit Haaren. Die Zystenauskleidung gleicht Haut. Eine oder mehrere polypoide Formationen bestehend aus Fettgewebe ragen in das Zystenlumen (sogenannter Kopfhöcker). Zähne, Knochen, Knorpel, Schilddrüsengewebe oder Hirngewebe können in manchen Fällen makroskopisch beobachtet werden.
    Histologisch dominiert in fast allen Fällen ektodermales Gewebe einschliesslich verhornte Epidermis, Talg- und Schweissdrüsen, Haarfollikel und neuroektodermale Elemente. Mesodermale Anteile umfassen glatte Muskulatur, Knochen, Zähne, Knorpel und Fettgewebe. Vom Endoderm abgeleitet sind respiratorisches und gastrointestinales Gewebe, Schilddrüse, Speicheldrüse und selten Retina, Pankreas, Thymus, Nebenniere, Hypophyse, Niere, Lunge, Mamma und Prostata. In der Zystenwand lässt sich oft eine lipogranulomatöse Entzündung als Reaktion auf Zysteninhalt nachweisen. Eine maligne Entartung einzelner Gewebsbestandteile kommt nur in 2% aller Dermoidzysten vor. Am häufigsten sind Plattenepithelkarzinome oder Adenokarzinome. Monodermale Teratome enthalten praktisch ausschliesslich einen Gewebstyp. Dazu gehören die Struma ovarii, Karzinoide , neuroektodermale Tumoren und Talgdrüsentumoren.
    Epidermoidzysten sind ausschliesslich von Plattenepithel ausgekleidet und haben keine Hautanhangsgebilde. Sie leiten sich wahrscheinlich vom Oberflächenepithel ab.
    Lediglich 3% der Teratome bei Frauen sind unreife Teratome mit potentiell malignem Verlauf. Unreife Teratome sind solide oder solid-zystisch , haben eine weiche fleischige Schnittfläche mit Einblutungen und Nekrosen. Histologisch lässt sich embryonales, meist neuroektodermales Gewebe nachweisen. In der Regel ist auch unreifes Gewebe vom fetalen Typ und reifes Gewebe vom adulten Typ aus allen drei Keimblättern beigemischt.
    Sehr selten sind fetiforme Teratome bestehend aus einer Zyste, welche Strukturen ähnlich einem missgebildeten Fetus (Homunculus) enthält.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Teratome machen 58% der benignen Ovarialtumoren aus. 15% der Tumoren sind bilateral. Mehr als 80% der reifen Teratome treten während der reproduktiven Phase auf. Selten sind sie bei Kindern oder nach der Menopause.
    
    Symptomatik:
    Die Patientinnen sind oft asymptomatisch. Gelegentlich bemerken die Betroffenen eine Zunahme des Bauchumfanges oder klagen über Bauchschmerzen.
    
    Diagnostik und Therapie:
    Wenn Zähne vorhanden sind, lässt sich die Diagnose radiologisch leicht stellen.
    Dermoidzysten werden operativ entfernt. Unreife Teratome werden zusätzlich chemotherapeutisch behandelt.
    
    Komplikationen:
    Mögliche Komplikationen sind die Torsion mit Infarkt, Perforation, Hämoperitoneum und Autoamputation des Tumors. Eine plötzliche Ruptur kann zum akuten Abdomen führen. Eine Entleerung von Zysteninhalt kann ausserdem eine granulomatöse Peritonitis verursachen.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Ovar mit ödematösem Stroma.
    • Zyste ausgekleidet von stark verhornendem Plattenepithel mit Hornlamellen im Zystenlumen. Hautadnexstrukturen umgeben die Zyste (Haare, Talgdrüsen, Schweissdrüsen).
    • Zweite Zyste oben rechts ausgekleidet von Flimmerepithel.
    • Die mehrreihige Zyste unten im Bild entspricht einer Follikelzyste. Diese gehört nicht zum Tumor.

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    Präparat Nr 039 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Uterus / Uterines Leiomyosarkom
    
    

    Einleitung

    Histogenese:
    Leiomyosarkome können selten aus gutartigen Leiomyomen entstehen und leiten sich wie diese ab von glatten Muskelzellen.
    
    Morphologie:
    Leiomyosarkome sind typischerweise solitär, sind aber oft assoziiert mit Leiomyomen. In solchen Fällen findet man das Sarkom meist im grössten Knoten. Die durchschnittliche Grösse beträgt 10cm. Im Gegensatz zu den Leiomyomen sind die Sarkome weniger scharf begrenzt, die Schnittfläche ist weich, fleischig und fokal nekrotisch oder hämorrhagisch. Die wirblige Struktur des Leiomyoms fehlt. Myxoide Leimyosarkome sind gelatinös und oft scharf begrenzt.
    Typische mikroskopische Merkmale sind eine Hyperzellularität, Kernatypien, eine hohe Mitoserate (10 oder mehr pro 10 hochauflösendes Gesichtsfeld) und Tumorzellnekrosen. Für die Diagnose eines Sarkoms sollten mindestens zwei dieser histologischen Merkmale erfüllt sein. Für extrauterine und die sehr seltenen myxoiden und epitheloiden Leiomyosarkome gelten andere Diagnosekriterien. Nekrosen vom Infarkttyp können auch in gutartigen Leiomyomen unter oraler Kontrazeption, bei Schwangeren, post partum und unter Therapie mit GnRH Analoga vorkommen und müssen von echten Tumornekrosen abgegrenzt werden.
    
    Verlauf:
    Das Leiomyosarkom kann umliegende Organe (Harnblase, Rektum) infiltrieren. Die Metastasierung erfolgt vorwiegend hämatogen in die Lungen.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Am häufigsten sind Frauen im 6. Lebensjahrzehnt betroffen.
    
    Symptomatik:
    Leiomyosarkome führen zu vaginalen Blutungen, Schmerzen und einem vergrösserten Uterus. Bei Diagnosestellung liegt in einem Sechstel bis der Hälfte der Fälle eine extrauterine Ausbreitung vor.
    
    Therapie:
    Angesichts des relativ schlechten Ansprechens auf Strahlen- und Chemotherapie stellt die Operation die Therapie der Wahl bei Uterussarkomen dar. Meist wird eine Hysterektomie und Adnexektomie durchgeführt. In ausgewählten Fällen (längeres krankheitsfreies Intervall, guter Allgemeinzustand) ist auch bei Vorliegen von Metastasen eine operative Intervention zu überdenken (Resektion isolierter Lungenmetastasen).
    
    Prognose:
    Die 5 Jahres-Überlebensrate liegt zwischen 15 bis 30%. In der Regel führen Fernmetastasen zum Tod.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Tumordurchmesser meist mehr als 10cm.
    • Stellenweise unscharfe Begrenzung des Sarkoms zum nicht neoplastischen Myometrium (Fragment oben rechts).
    • Die spindeligen Tumorzellen mit längsovalen Kernen und reichlich kräftig eosinophilem Zytoplasma bilden Faszikel ähnlich wie nicht neoplastische glatte Muskulatur.
    • Alle drei histologischen Malignitätskriterien sind erfüllt:
      • Tumornekrosen.
      • Bereits in der Übersicht (10x) erkennbare diffuse signifikante Zellatypien.
      • Vermehrt Mitosen: mehr als 10 Mitosen / 10 HPF (40x).
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Alter der Patientin (meist postmenopausal)
    • Rasches Wachstum.
    • Tumorbedingte Symptomatik: Schmerzen, Dysmenorrhoe, Probleme beim Wasserlösen oder veränderte Stuhlgewohnheiten.

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    Präparat Nr 040 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Knochen, Wirbelsäule / Prostatakarzinom: Knochenmetastase
    
    

    Einleitung

    Morphologie:
    Prostatakarzinome bilden typischerweise osteoplastische Knochenmetastasen. Die Knochenbildung erfolgt via Cytokine und Wachstumsfaktoren, die von den Tumorzellen gebildet werden (z.B. TGF-beta), durch Stimulation der Osteoblasten, wahrscheinlich bei gleichzeitiger lokaler Reduktion der Osteoklastenaktivität (RANK/RANKL/OPG-System). Die Stimulation von Osteoblasten führt zu einer vermehrten appositionellen Osteoidneubildung entlang vorhandener Trabekel mit nachfolgender Mineralisierung. Durch fortgeschrittene Knochenneubildung kommt es zu einer vollständigen Ummauerung grösserer Tumorareale, welche durch die verminderte Blutzufuhr nekrotisch werden. Vielfach lassen sich histologisch osteoplastische und osteolytische Anteile nachweisen. Immunhistochemisch lässt sich in den Metastasen oft Prostata spezifisches Antigen nachweisen .
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Bei Patienten mit klinisch bekanntem Prostatakarzinom können autoptisch in 65% der Fälle hämatogene Metastasen nachgewiesen werden. Lymphogene Metastasen finden sich am häufigsten in paraaortalen gefolgt von pelvinen Lymphknoten. Hämatogene Metastasen lassen sich in nahezu allen Organen nachweisen. 90% der Patienten mit hämatogenen Metastasen haben einen Knochenbefall vorwiegend der lumbalen Wirbelsäule. Metastasen sind ausserdem häufig in Lunge (45%), Leber (25%), Pleura (21%) und Nebennieren (12%). Wenig differenzierte und lokal weit fortgeschrittene Tumoren metastasieren besonders oft.
    
    Therapie:
    Die initiale Standardtherapie bei Nachweis von Fernmetastasen ist die Hormontherapie. Ziel ist die Senkung der körpereigenen Androgenproduktion oder deren Blockade, um den proliferationsfördernden Einfluß der Androgene auf Prostatakarzinomzellen zu unterbinden. Die Hormontherapie sollte nach Nachweis von Metastasen auch beim asymptomatischen Patienten begonnen werden. Ein primäres Ansprechen auf Hormontherapie kann bei 80 bis 90 % der Patienten mit Fernmetastasen erwartet werden. Die Dauer des Ansprechens variiert zwischen 12 und 24 Monaten. Für die Hormontherapie stehen die Orchiektomie und verschiedene medikamentöse Verfahren zur Verfügung. Die Gabe von Analgetika sollte im Rahmen eines Stufenplans erfolgen. Obwohl beim Prosatakarzinom überwiegend osteoplastische Knochenmetastasen vorliegen, können Bisphosphonate (Osteoklastenhemmung) zur Schmerztherapie erfolgreich eingesetzt werden, da sie wahrscheinlich einen antiproliferativen und Apoptose-induzierenden Effekt auf die Tumorzellen haben. Chirurgische Maßnahmen werden bei stabilitätsgefährdenden Knochenmetastasen oder pathologischen Frakturen angewandt. Bei drohender oder akuter Querschnittslähmung ist die sofortige Laminektomie indiziert. Die Indikation zur Strahlentherapie wird gestellt bei schmerzhaften Knochenmetastasen oder Frakturgefahr. 70 - 90% der Patienten sprechen auf die Strahlentherapie mit einer Schmerzreduktion bis zur Schmerzfreiheit an. Diese hält in ca 50% bis zum Lebensende an. Von besonderer Bedeutung ist die Strahlentherapie bei frisch auftretendem Querschnittssyndrom durch Metastasen.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Fehlen von blutbildendem Knochenmark.
    • Infiltration des Knochemarks durch kleine dichtgepackte, kribriforme Strukturen ausbildende Karzinomdrüsen.
    • Osteplastische Metastase: Faserknochenneubildung zwischen vorbestehenden Trabekeln.
    • Anhand der Histologie kann lediglich die Diagnose einer Metastase eines Adenokarzinoms gestellt werden. Kleine, solide Verbände bildende Tumordrüsen und grosse Nukleolen sind typisch für ein Prostatakarzinom. Die Diagnose muss aber durch den Vergleich mit der Morphologie des Primärtumors oder eine Immunhistochemische Untersuchung (PSA, PSAP) bestätigt werden.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Vermuteter Primärtumorsitz (gezielte immunhistochemische Untersuchungen).
    • Vorausgegangene Therapie.

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    Präparat Nr 048 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Vene Bein / Venenthrombose in Organisation
    
    

    Einleitung

    Pathogenese:
    Von den drei bereits im 19. Jahrhundert von Virchow definierten Thrombosemechanismen (Gefässwandverletzung, Stase und Hyperkoagulabilität) dominieren in der Pathogenese der Venenthrombose die beiden letzteren.
    
    Morphologie:
    Thromben haben eine matte Oberfläche mit oder ohne Riffelung, sind brüchig und je nach Alter wandadhärent. Postmortal entstandene Leichengerinnsel sind elastisch, glatt, glänzend, von roter (Cruor) oder gelber (Speckhautgerinnsel ohne Erythrozyten) Farbe und nie wandadhärent.
    Abscheidungsthromben (=Korallenstockthromben) bestehen aus einer periodischen Schichtung von Thrombozyten und von in Fibrinnetzen gefangenen Granulozyten und Erythrozyten. Gerinnungsthromben entstehen auf einer stagnierenden Blutsäule beispielsweise nach Gefässligatur oder aufgepfropft auf einen okkludierenden Abscheidungsthrombus. Aufgrund der fehlenden Zirkulation kommt es zu einer Hypoxidose in der Blutsäule mit Freisetzung von Gerinnungsfaktoren aus Thrombozyten. Dies führt zu einer Fibrinausfällung ohne besondere lokale Anreicherung von Blutbestandteilen oder Fibrin (Gerinnungsthrombus). Makroskopisch sind diese Thromben homogen rot und ohne Riffelung. Aufgrund ihrer höheren Brüchigkeit lösen sie sich leicht und führen zu Embolien .
    Gemischte Thromben bestehen aus einem oder mehreren Abscheidungsthromben und dazwischenliegenden oder angehefteten Gerinnungsthromben.
    
    Verlauf:
    Der Organisationsablauf einer Venenthrombose oder von thromboembolischem Material läuft gesetzmässig ab und kann daher zur ungefähren Altersbestimmung einer Venenthrombose beigezogen werden. Nach 1-4 Tagen sind die Erythrozyten verklebt und die Thrombozyten verschwinden. Die Granulozyten sind intakt. Eine Reaktion der Intima fehlt. Der Thrombus kann problemlos aus dem Gefäss entfernt werden. Nach 4-8 Tagen erscheinen mononukleäre Zellen im thrombotischen Material. Fibroblasten, Makrophagen, Endothelzellen und erste argyrophile Fasern tauchen in der Intima auf. Der Thrombus wird jetzt wandhaftend. Ab dem 5. Tag wird Hämosiderin gebildet. Nach 8-12 Tagen wachsen Kapillaren ein und erste Kollagenfasern werden gebildet. Vom 12. bis 17. Tag starke Pyknose und Karyolyse der Granulozyten. Nach zwei Wochen Endothelialisierung des Thrombus vom Rand her. Nach 18-25 Tagen sind die mononukleären Zellen verschwunden, Granulozyten sind nur noch schattenhaft erkennbar und der bindegewebig durchwachsene Thrombus wird von einem zusammenhängenden Endothel bedeckt. Zunehmende Kapillarbildung innerhalb des organisierten Thrombus (Rekanalisation). Mehrkanalige Lumina zeigen immer eine organisierte Thrombose an. Vollständig organisierte Thromben können makroskopisch als Strickleitern imponieren.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Tiefe Venenthrombosen und davon hervorgerufene Lungenembolien stellen die häufigste Ursache einer potentiell verhinderbaren Mortalität von Spitalpatienten dar. Von Venenthrombosen betroffene Patienten sind meist über 40 Jahre alt.
    
    Risikofaktoren:
    Eine Hyperkoagulabilität kann vererbt oder erworben sein. Zu den häufigeren vererbten Thrombophilien zählen Mutationen im Faktor V Gen (Faktor V Leiden), Mutationen im Prothrombin (Faktor II) und homozygote Mutationen im Methylentetrahydrofolat Reductase Gen. Selten ist ein Mangel an Antithrombin, Protein C oder Protein S Ursache einer Thrombose. Oft spielen bei einem Patienten mehrere dieser Faktoren eine Rolle. Das höchste Thromboserisiko (0.87-1.6% Thrombosen pro Jahr) haben Patienten, die heterozygot sind für Antithrombinmangel. Zu den erworbenen Faktoren zählen operative Eingriffe, Traumata, prolongierte Immobilisation, hohes Alter, maligne Tumorerkrankungen, Thrombose in der Anamnese, Schwangerschaft und Wochenbett, Kontrazeptiva und Hormonersatztherapie, Antiphospholipid Antikörper oder eine Hyperhomozysteinämie.
    Eine Thrombophilie ist sehr wahrscheinlich bei einem Patienten mit Thrombose ohne äussere Risikofaktoren, wenn er eines der folgenden Kriterien erfüllt: jünger als 45 Jahre, Rezidiv, positive Familienanamnese, zerebrale oder mesenteriale Venenthrombose, Fehlgeburt, 3 oder mehr unerklärte Spontanaborte. Diese Patienten sollten nach einer 6 monatigen Therapie mit oraler Antikoagulation ausgedehnt auf das Vorliegen einer hereditären Thrombophilie abgeklärt werden.
    
    Symptomatik:
    Die Symptome einer tiefen Venenthrombose hängen ab vom Grad der Gefässobstruktion. Die klinische Diagnose ist wenig sensitiv und auch wenig spezifisch. Nicht selten sind die Patienten asymptomatisch. Das verlässlichste Zeichen ist ein neu aufgetretenes einseitiges Beinödem. Spontane Schmerzen und Druckschmerzhaftigkeit werden zwar recht oft angegeben, sind aber völlig unspezifisch. Manchmal sind Entzüdungszeichen der Haut über der Thrombose vorhanden. Bei 10% der Patienten weisen Lungenembolien auf das Vorliegen einer tiefen Venenthrombose hin.
    
    Diagnostik und Therapie:
    Die Duplex Sonographie hat eine Spezifität und Sensitivität von 98% für proximale Venenthrombosen. Für den Nachweis von distal gelegenen Thromben und Altersbestimmungen ist diese nicht invasive Untersuchung aber nur bedingt geeignet. Ziel der Therapie ist die Prävention von Lungenembolien, Rezidivthrombosen und des postthrombotischen Syndroms.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    Beinarterie mit Zeichen der Atherosklerose (fatty streaks und Fibroatherome in der Intima, atrophe verkalkte Media) und begleitende Vene.
    Wandhaftender gemischter Thrombus im Venenlumen:
    • Abscheidungsthrombus bestehend aus abwechselnden Schichten von Fibrinnetzen mit Erythrozyten und neutrophilen Granulozyten sowie helle Lamellen aus Fibrin und Thrombozyten.
    • Aufgelagerter Gerinnungsthrombus bestehend aus lockerem Fibrinnetz, zahlreichen Erythrozyten und wenig Neutrophilen ohne erkennbare Schichtung der Blutbestandteile.
    • Beginnende Organisation des Thrombus durch Granulationsgewebe.

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    Präparat Nr 059 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Lunge / Kleinzelliges Bronchuskarzinom
    
    

    Einleitung

    Morphologie:
    Kleinzellige Karzinome entwickeln sich bevorzugt zentral.
    Die monomorphen rundlichen, fusiformen oder polygonalen Tumorzellen haben sehr wenig Zytoplasma, die Kerne sind hyperchromatisch und Nukleolen sind kaum zu erkennen. Die Tumorzellen bilden lockere Verbände, bandförmige Anordnungen oder Pseudorosetten um Gefässe. Oftmals zeigen die Tumoren in der Biopsie charakteristische Quetschartefakte. Ein histologisches Grading wird im Gegensatz zu den nicht kleinzelligen Karzinomen nicht vorgenommen. An kleinen Biopsien kann die morphologische Unterscheidung eines kleinzelligen Karzinoms von einem Lymphom bzw. von normalem lymphatischem Gewebe schwierig sein . Diese Unterscheidung gelingt aber meist problemlos mit Hilfe einer immunhistochemischen Zusatzuntersuchung .
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Kleinzellige Karzinome kommen allein oder zu etwa 20% auch in Kombination mit nicht kleinzelligen Karzinomen vor.
    
    Symptomatik:
    Das Staging beschränkt sich auf eine Einteilung in limited (30%) und extensive disease. Im Stadium der limited disease sind die Karzinome auf einen Hemithorax und regionäre Lymphknoten beschränkt.
    Aus klinischer Sicht sind drei Eigenschaften des kleinzelligen Karzinoms wichtig:
    • Der Tumor wächst rasch
    • Der Kleinzeller metastasiert früh hämatogen
    • Paraneoplastische Syndrome (u.a. Schwartz-Bartter Syndrom, Cushing Syndrom) sind häufig
    Die meisten Patienten entwickeln rasch Symptome. Bei der initialen Abklärung weisen die Hälfte bis zwei Drittel der Patienten Metastasen ausserhalb des initial befallenen Hemithorax auf.
    
    Prognose:
    Unbehandelt führt die Erkrankung innert Wochen zum Tode. Die Gesamtremissionsrate beträgt mit den heute üblichen Kombinationschemotherapien 80%, davon sind 30% Vollremissionen. Die mittlere Überlebenszeit der therapierten Patienten beträgt ein Jahr. Nur gerade 5-10% aller Patienten überleben länger als zwei Jahre. Die kombinierte Radiochemotherapie bringt die besten Resultate allerdings zum Preis einer höhren Toxizität, so dass diese Therapie nur bei jüngeren Patienten in gutem Allgemeinzustand angewandt werden kann. 40% dieser kombiniert behandelten Patienten überleben länger als 2 Jahre.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Das Lungenparenchym wird durch das kleinzellige Karzinom vollständig destruiert. Es sind lediglich zwei hyaline bronchiale Knorpelfragmente erhalten.
    • Blauer, sehr zelldichter solider Tumor.
    • Tumorzellen mit sehr schmalem Zytoplasmasaum ("nacktkernig").
    • Eckige, ovale oder rundliche Kerne mit uniform feinkörnigem Pfeffer und Salz Chromatin.
    • Tumorzellkerne etwa dreimal so gross wie Lymphozytenkerne.
    • Nukleolen sind nicht erkennbar oder sehr klein.
    • Herdförmig Quetschartefakte (langgezogene Kernschlieren).
    • Sehr zahlreiche Mitosen und Apoptosen.
    • Fokale Tumornekrosen.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Radiologischer Befund.
    • Tumorverdacht.
    • Nikotinabusus.

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    Präparat Nr 060 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Lunge / Plattenepithelkarzinom der Lunge, Resektionsrand
    
    

    Einleitung

    Ätiologie:
    Nur wenige Risikofaktoren haben eine so enge Beziehung zur verursachten Krankheit wie das Rauchen zum Bronchuskarzinom. Das Risiko eines Rauchers ist mindestens zehnmal höher als bei einem Nichtraucher. Mehr noch als die Menge der gerauchten Zigaretten spielt die Dauer des Rauchens für das Risiko eine Rolle. Das Risiko fällt besonders hoch aus, wenn jemand schon vor dem 15. Lebensjahr mit dem Rauchen begonnen hat. Durch das Einstellen des Tabakkonsums könnten in der Schweiz schätzungsweise 25% aller Krebstodesfälle vermieden werden.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Von allen malignen Tumoren verursacht das Bronchuskarzinom bei beiden Geschlechtern am meisten Todesfälle (rund ein Drittel aller Krebstodesfälle). Jährlich werden in der Schweiz gegen 3000 Bronchuskarzinome diagnostiziert. In 8 von 10 Fällen sind Männer betroffen, wobei die Inzidenz bei Männern eher ab- und bei Frauen eher zunimmt (veränderte Rauchgewohnheiten). Seit 1912 hat sich die alterskorrigierte Lungenkrebs-Todesrate alle 15 Jahre verdoppelt. Von Bronchuskarzinomen sind vor allem ältere Patienten betroffen. Die Gruppe der 60- bis 65jährigen hat mit 25% den höchsten Anteil. Aufgrund der Zunahme des Nikotinabusus in zunehmend jüngerem Alter und bei Frauen ist jedoch in den nächsten Jahren mit einer erheblichen Zunahme der Erkankungsfälle bei jüngeren Patienten und Frauen zu rechnen.
    
    Symptomatik:
    Nur gerade 5-15% der Patienten werden asymptomatisch erfasst. Meist handelt es sich dabei um einen Zufallsbefund auf dem Thoraxröntgenbild. Die Symptome treten spät auf und sind unspezifisch. Symptomatik hängt wesentlich von der Tumorlokalisation ab. Zentrales endobronchiales Wachstum führt zu Husten, Hämoptysen, Obstruktion der Atemwege, Dyspnoe und retrostenotischen Pneumonien. Periphere Tumoren verursachen Schmerzen ausgehend von der Pleura oder der tumorinfiltrierten Brustwand. Tumornekrosen vor allem bei Plattenepithelkarzinomen können eitrig einschmelzen und als Lungenabszess imponieren . Lokales Tumorwachstum kann eine Obstruktion der Trachea, des Ösophagus oder der Vena cava superior mit oberer Einflussstauung verursachen. Aus einer Recurrensbeteiligung resultiert Heiserkeit, ein apikaler Tumor kann durch Infiltration des achten zervikalen und des ersten und zweiten thorakalen sympathischen Grenzstrangs zum Horner Syndrom führen. Die Perikardinfiltration kann eine Herzbeuteltamponade, Arrhythmien oder Herzversagen zur Folge haben. Die Obstruktion des Lymphabflusses resultiert in einem Pleuraerguss.
    
    Therapie:
    Bei einem lokalisierten nicht kleinzelligen Bronchuskarzinom der Stadien I und II ist die Operation die Therapie der Wahl und potentiell kurativ. Das chirurgische Vorgehen, Lobektomie, Pneumonektomie, segmentale oder Manschettenresektion, hängt von der Tumorausdehung und vom Allgemeinzustand des Patienten ab. Im optimalen Fall wird der Tumor bei weitgehender Schonung der tumorfreien Lunge vollständig entfernt. Die Operationsindikation muss individuell geprüft werden. Hauptziel ist die Vermeidung explorativer Thorakotomien wegen erst intraoperativ festgestellter Inoperabilität oder inkomplette Resektionen (wie im vorliegenden Fall). Alle hilären und mediastinalen Lymphknoten müssen entfernt werden, um eine R0 Resektion garantieren zu können. Bei der kurativen Behandlung des nicht kleinzelligen Karzinoms wird die Strahlentherapie sowohl im adjuvanten Ansatz postoperativ als auch als alleinige primäre Therapieform eingesetzt. Mit einer neoadjuvanten Radiochemotherapie kann für selektionierte Patienten im fortgeschrittenen Stadium eine potentiell kurative Operabilität erreicht werden. Die Auswahl der Chemotherapie bei nicht kleinzelligen Bronchuskarzinomen basiert auf der histologischen Unterscheidung des Karzinoms in squamös versus nicht squamös.
    
    Prognose:
    Trotz geringerem Ansprechen der nicht kleinzelligen Karzinome auf Chemotherapie sind bei der Behandlung dieser Tumoren wesentlich grössere Fortschritte erzielt worden als bei den kleinzelligen Karzinomen.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Zwei Bronchuslichtungen. Eine davon verschlossen durch einen Tumorzapfen.
    • Infiltration und Destruktion der Bronchialwand.
    • Solide Zellstränge eingebettet in lockeres desmoplastisches Stroma.
    • Im Zentrum der Zellstränge grosse Mengen von teils nekrotisch zerfallenden Hornlamellen und Fremdkörperriesenzellen.
    • Zytoplasmareiche Tumorzellen mit stachelartigen Interzellularbrücken.
    • Vergrösserte hyperchromatische Kerne.
    • Mitosen.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Radiologischer Befund.
    • Tumorverdacht.
    • Typ der Resektion.
    Praxis-Tipp:
    • Chirurgischen Resektionsrand markieren.

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    Präparat Nr 061 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Lunge / Lymphangiosis carcinomatosa
    
    

    Einleitung

    Morphologie:
    Das metastatische Wachstumsmuster von primären Bronchuskarzinomen und extrapulmonalen Tumoren innerhalb der Lunge ist variabel. Hämatogene Metastasen imponieren makroskopisch als multiple scharf begrenzte rundliche Knoten in allen Lappen meist in peripherer Lage. Der metastatische Befall von Lymphknoten kann durch direkte Tumorinfiltration durch den Primärtumor erfolgen (=per continuitatem) oder über die Lymphgefässe. Bei einer ausgeprägten lymphogenen Tumorausbreitung erscheinen subpleurale mit Tumor gefüllte Lymphgefässe makroskopisch als prominente weisse Streifen. Mikroskopisch lassen sich Tumorinfiltrate in peribronchialen und perivaskulären Lymphgefässen nachweisen (=Lymphangiosis carcinomatosa). Hepatozelluläre Karzinome metastasieren typischerweise in Form von Tumorembolien hämatogen in die Lunge.
    
    Nomenklatur:
    In Abhängigkeit vom histogenetischen Subtyp des Primärtumors wird die lymphogene Ausbreitung unterschiedlich bezeichnet.
    • Karzinom: Lymphangiosis carcinomatosa
    • Sarkom: Lymphangiosis sarcomatosa
    • Leukämie/Lymphom: Lymphangiosis blastomatosa
    • Melanom: Lymphangiosis melanomatosa.
    update 7. September 2011
    
    

    Klinik

    Diagnostik:
    Im Thoraxröntgenbild kann die Lymphangiosis carcinomatosa häufig nicht vom interstitiellen Lungenödem unterschieden werden. Die Ausbreitung der Tumorinfiltrate ist aber in der Regel nicht so symmetrisch und gleichmässig wie beim interstitiellen Lungenödem. Weitere Differentialdiagnosen: Sarkoidose, Silikose, exogen allergische Alveolitis, fibrosierende Alveolitis, Lymphom oder Kaposi Sarkom.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Sternförmiges Karzinom mit zentraler Vernarbung mit reichlich schwarzem Anthrakosepigment.
    • Das Karzinom ist aufgebaut aus tubulären und kribriformen Drüsen.
    • In den sternförmigen Ausläufern finden sich erweiterte Endothelausgekleidete Lymphgefässe in der Nachbarschaft von Blutgefässen.
    • Die erweiterten Lymphgefässe enthalten solide Tumorzellaggregate.
    • Vermehrte Alveolarmakrophagen in den peritumoralen Alveolen mit phagozytiertem Anthrakose- und Hämosiderinpigment (Rauchermakrophagen).
    • Peritumorales Lungenemphysem (Traktionsemphysem).
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Primärtumor.
    • Radiologischer Befund.

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    Präparat Nr 073 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Schilddrüse / Autonomes Adenom der Schilddrüse
    
    

    Einleitung

    Definition:
    Ein toxisches Adenom ist ein follikuläres Adenom mit klinischen Zeichen der Schilddrüsenüberfunktion. Toxische Adenome machen lediglich etwa 1% aller Schilddrüsenadenome aus. Ein autonomes Adenom (unifokale Autonomie) produziert- unabhängig von der Steuerung durch die Hypophyse- Schilddrüsenhormone. Die übrigen Schilddrüsenareale werden normal - d.h. TSH abhängig - reguliert. Ein kompensiertes autonomes Adenom ist immer euthyreot, ein dekompensiertes kann klinisch euthyreot oder hyperthyreot sein. Die häufigere multifokale Autonomie zeichnet sich durch mehrere autonome Areale in der Schilddrüse aus.
    
    Genetik:
    In den meisten autonomen Adenomen können somatische "Gain-of-function-Mutationen" des TSH-Rezeptor-Gens, die zur Aktivierung des TSH-Rezeptors führen, nachgewiesen werden.
    
    Morphologie:
    In 60% entwickelt sich das autonome Adenom in einer normalen Schilddrüse, in 40% in einer diffusen oder multinodösen Struma (multinodöse toxische Struma). Die hyperaktiven Knoten zeigen in der Regel eine relativ schmale bindegewebige Kapsel und sind gut begrenzt. Morphologisch finden sich Zeichen der endokrinen Hyperaktivität: kleine Follikel mit kubischem oder zylindrischem Epithel mit hellem Zytoplasma und Ausbildung von Resorptionsvakuolen im Follikelinhalt, wenig und blasses Kolloid. Regressive Veränderungen sind häufig (Einblutungen, Fibrose, Verkalkungen). Die gesteigerte Hormonproduktion kann zu einer Atrophie der Restschilddrüse führen.
    
    Differentialdiagnose:
    Eine mikroskopische Unterscheidung einer toxischen von einer nichttoxischen Knotenstruma ist nur bei Kenntnis des klinischen Bildes möglich. Von besonderer differenzialdiagnostischer Bedeutung sind das Vorkommen manchmal deutlich ausgeprägter Kapselinfiltrationen (ohne Kapseldurchbruch) sowie Tumorprotrusionen in Kapselgefäße bei autonomen Adenomen. Die Kenntnis der hormonellen Überfunktion ist daher unerlässlich, um histologisch ein autonomes Adenom von einem minimal-invasiven follikulären Karzinom unterscheiden zu können. Da von szintigraphisch heißen Knoten ausgehende Karzinome absolute Raritäten darstellen, sollten beim Vorliegen eines heißen Knotens in Blutgefäße hineinragende Tumorformationen nicht als Angioinvasion wie bei einem kalten Knoten gewertet werden. Beim Morbus Basedow bestehen die Zeichen der endokrinen Hyperaktivität im Gegensatz zum autonomen Adenom oder zur multinodösen toxischen Struma diffus in der ganzen Schilddrüse.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    In Gebieten mit ausreichender Jodversorgung wird bei bis zu 10% der Patienten mit Hyperthyreose diese durch ein autonomes Adenom verursacht, bei schlechter Jodversorgung deutlich häufiger. Die Patienten sind meist über 40 Jahre alt. Frauen überwiegen in einem Verhältnis von 6:1. Autonome Adenome sind häufig Ursache einer Hyperthyreose im höheren Lebensalter. Die multinodöse toxische Struma entwickelt sich in einer lange bestehenden multinodösen Struma meist jenseits des 50. Altersjahres und ebenfalls häufiger bei Frauen.
    
    Symptomatik:
    Eine Struma uni/multinodosa bei einem älteren hyperthyreoten Patienten ohne Schilddrüsen Autoantikörper oder extrathyroidale Symptome ist mit grosser Wahrscheinlichkeit auf eine funktionelle Autonomie zurückzuführen. Im höheren Lebensalter gibt es dabei oft mono- oder oligosymptomatische Verlaufsformen der Hyperthyreose, die ohne TSH Bestimmung leicht zu übersehen sind. Übererregbarkeit, beschleunigter Herzschlag, Diarrhoe, Zittern etc. können Hinweise sein. Eine endokrine Orbitopathie gibt es beim autonomen Adenom nicht.
    
    Diagnostik:
    Das basale TSH ist erniedrigt, der TRH Test ist negativ, freies T3 und T4 sind erhöht. Szintigraphisch lässt sich eine unifokale Aktivitätsanreicherung nachweisen. Sonographisch ist die Konstellation von einem solitären echoarmen oder echogleichen Knoten in einer kleinen Restschilddrüse typisch. Im Farbdoppler lässt sich eine Hypervaskularisation nachweisen.
    
    Therapie:
    Im allgemeinen sollte das autonome Adenom behandelt werden, wenn es größer wird als 2cm. Ein autonomes Adenom mit Hyperthyreose muß behandelt werden. Die Therapie besteht in einer Resektion, medikamentösen Supression oder einer Radiojodtherapie.
    
    Verlauf:
    Heiße Knoten wachsen oft über Jahre nur sehr langsam. Ein autonomes Adenom kann im Stadium der Euthyreose über Jahre konstant groß und klinisch stumm bleiben. Ein abwartendes Verhalten ist bei Euthyreose somit oft vertretbar. Das Hyperthyreoserisiko ist allerdings jederzeit gegeben und wird durch exzessive Jodgabe provoziert. Patienten mit unbekannter oder unbehandelter Autonomie bilden die größte Gruppe der durch die Gabe von jodhaltigen Medikamenten oder Kontrastmitteln gefährdeten Patienten. Etwa 2-5 % der Patienten mit autonomem Adenom und Euthyreose werden pro Jahr hyperthyreot. Eine Autonomie persistiert oder rezidiviert bei ca 3-10% der operierten Patienten.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Anschnitt eines grossen mikrofollikulären Knotens (autonomes Adenom) mit angedeuteter Kapsel und zentraler Einblutung. Oben zwei weitere kleine Satellitenknoten.
    • Kompression des angrenzenden Schilddrüsenparenchyms. Dieses besteht aus grossen Follikeln mit kubischem oder abgeflachtem Epithel und reichlich kompaktem dunklem Kolloid in den Follikellumina.
    • Zeichen gesteigerter hormoneller Aktivität im Adenom:
      • Kleine Drüsenlumina.
      • Teils mehrreihiges kubisches bis zylindrisches Epithel.
      • Fehlendes oder nur spärliches helles Kolloid mit zahlreichen Resorptionsvakuolen.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Sonographischer und szintigraphischer Befund.
    • Schilddrüsenfunktion.
    • Durchgeführte Therapie (medikamentöse Suppression, Radiojodtherapie).

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    Präparat Nr 074 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Schilddrüse / Follikuläres Schilddrüsenkarzinom
    
    

    Einleitung

    Histogenese:
    Beim follikulären Karzinom handelt es sich um einen malignen Schilddrüsentumor mit Follikelzelldifferenzierung ohne die morphologischen Merkmale des papillären Karzinoms.
    
    Einteilung:
    Die Subtypisierung der follikulären Karzinome erfolgt gemäss den Richtlinien der WHO nach dem Ausmass der Invasivität in gekapselte, minimal invasive und grob invasive Karzinome (sehr selten).
    
    Diagnostik:
    Entscheidend für die Diagnose eines minimal invasiven follikulären Karzinoms ist der Durchbruch der Tumorkapsel oder ein Einbruch in Gefässe innerhalb oder jenseits der Tumorkapsel. Zytologische Atypien kommen auch bei gutartigen follikulären Adenomen vor. Grob-invasive Karzinome stellen sich bereits makroskopisch als grau-weiße Tumoren mit unscharfer Begrenzung dar oder weisen mikroskopisch sehr ausgedehnte Kapseldurchbrüche und Gefässeinbrüche auf. Unter diagnostischen und therapeutischen Aspekten ebenfalls wichtig ist der Tumorzelltyp, da sowohl oxyphile wie auch hellzellige Karzinome beziehungsweise deren gleichartig differenzierte Metastasen keine oder nur eine deutlich reduzierte Radiojodspeicherung aufweisen. Die Diagnose "follikuläres Schilddrüsenkarzinom" ist eine Ausschlussdiagnose (DD: follikuläres Adenom, papilläres Karzinom vom follikulären Subtyp). Die prognostische Relevanz eines Gradings differenzierter Schilddrüsenkarzinome ist nach wie vor umstritten und gehört zur Zeit nicht zum Standard einer histopathologischen Beurteilung. Eine verläßliche pN0-Diagnose erfordert die histologische Untersuchung von mindestens 6 regionären Lymphknoten.
    
    Verlauf:
    Im Gegensatz zur lymphogenen Metastasierung des papillären Karzinoms metastasieren follikuläre Karzinome ganz überwiegend hämatogen in die Lungen, das Skelettsystem und das Gehirn. Fernmetastasen treten bei rund 10% der minimal-invasiven und 80% der grob-invasiven Karzinome auf. Lymphknotenmetastasen sind seltener.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Schilddrüsenkarzinome sind mit einer jährlichen Neuerkrankungsrate von 4,1/100.000 bei Frauen und 1,5/100.000 Einwohner bei Männern ein seltener Tumor. Obwohl die Inzidenz des Schilddrüsenkarzinoms mit dem Alter steigt, ist Schilddrüsenkrebs ein relativ häufiger Tumor bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Die Karzinome der Schilddrüse nehmen ihren Ursprung mit beträchtlichen geographischen Unterschieden entweder von den Follikelzellen (88–99% aller Schilddrüsenkarzinome; follikuläres, papilläres, gering differenziertes und undifferenziertes Karzinom) oder von den kalzitoninproduzierenden C-Zellen (1–12%; medulläres Karzinom). Rund 17 bis 20% aller Schilddrüsenkarzinome sind follikuläre Karzinome. In Gegenden mit endemischer Struma wegen Jodmangel ist der Anteil follikulärer Karzinome erhöht. Das follikuläre Karzinom kommt in allen Altersgruppen vor. Das Durchschnittsalter beträgt 49 Jahre bei einer Altersverteilung von 15 bis 84 Jahre.
    
    Diagnostik:
    Ultrasonographisch diagnostizierte Schilddrüsenknoten werden in einem ersten Schritt mittels sonographisch gesteuerter Feinnadelpunktion abgeklärt. Zytologisch können makrofollikuläre Strumaknoten, mikrofollikuläre Neoplasien (follikuläres Adenom oder follikuläres Karzinom), papilläre Karzinome und undifferenzierte Karzinome unterschieden werden. Die präoperative zytologische Diagnose eines papillären Karzinoms hilft, Eingriffe zu vermeiden. Ein negativer Befund schließt allerdings ein Karzinom nicht aus. Dies gilt insbesondere für follikuläre Neoplasien, deren Dignität zytologisch nicht bestimmbar ist. Aus diesem Grund beschränkt sich die zytologische Diagnostik hierbei auf die Feststellung einer "follikulären Neoplasie", ein Befund, der in aller Regel die weitere operative Abklärung zur Konsequenz hat. Standardtherapie ist die (totale) Thyreoidektomie mit zentraler Lymphknotendissektion und Erhaltung mindestens einer Nebenschilddrüse. Die Unterscheidung follikuläres Adenom versus follikuläres Karzinom setzt den definitiven Nachweis eines Kapseldurchbruchs und/oder einer Gefäßinvasion voraus. Da dieser Nachweis häufig erst nach kompletter Aufarbeitung der follikulären Tumoren im Paraffinschnitt gelingt, muß die endgültige Dignitätsbestimmung follikulärer Tumoren auch im intraoperativen Schnellschnitt häufig offenbleiben.
    
    Therapie:
    Ziel der Radiojodtherapie nach totaler Thyreoidektomie ist neben der Ablation von eventuell noch vorhandenem restlichem Schilddrüsengewebe (z.B. Lobus pyramidalis) der Nachweis bzw. Ausschluß von speichernden Lymphknoten- und Fernmetastasen. Eine perkutane Strahlentherapie ist indiziert nach Thyreoidektomie eines auf die Schilddrüse beschränkten wenig differenzierten oder undifferenzierten Schilddrüsenkarzinoms oder nach Verbleiben eines mikroskopischen oder makroskopischen Tumorrests (R1- oder R2-Resektion) eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms, wenn die operative Entfernung (Reoperation) und/oder eine Ausschaltung mit Radioiod nicht möglich sind. Beim papillären und follikulären Karzinom erfolgt die Substitution von Levothyroxin in TSH-suppressiver Dosierung lebenslang.
    
    Prognose:
    10 Jahre nach Diagnosestellung eines follikulären Schilddrüsenkarzinoms leben noch 60% der Patienten. Prognostisch ungünstig sind Fernmetastasen, Alter über 50 Jahre, Tumordurchmesser mehr als 4cm und ausgedehnte Gefässeinbrüche.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Befunde:
    • Teils mikro- teils makrofollikuläre bekapselte Knoten.
    • Tumorzellen ohne Kernatypien.
    • Wenig Kolloid.
    • Die beiden Malignitätskriterien (Kapseldurchbruch und Gefässinvasion) für ein follikuläres Karzinom sind hier erfüllt.
    • Kapseldurchbrüche: Die breite bindegewebige Kapsel wird an mehreren Stellen pilzförmig vorgewölbt und an einigen Orten vollständig durchbrochen.
    • Gefässeinbruch: In einem dilatierten dünnwandigen Gefäss der Tumorkapsel (links unten) finden sich einige von Endothel überkleidete neoplastische Follikel.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Sonographischer und szintigraphischer Befund.
    • Zytologischer Vorbefund.
    • Schilddrüsenfunktion.
    Praxis-Tipp:
    • Bei Hemithyreoidektomie den Resektionsrand mit Faden markieren.
    • Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung ist nur von limitiertem Nutzen bei follikulären oder onkozytären Neoplasien (zytologischer Vorbefund). Weil der Beweis der Malignität meist eine ausgedehnte Untersuchung der Kapsel erfordert, kann der Malignitätsnachweis nur selten intraoperativ erfolgen. Da die meisten follikulären Neoplasien sich als benigne herausstellen, ist eine Zweitoperation auch nach unterlassener Schnellschnittuntersuchung meist nicht erforderlich.
    • Zweiteingriffe zur Restthyreoidektomie sollten aus operationstechnischen Gründen in der Regel nach spätestens 72 h erfolgen. Chirurgische Eingriffe an der Schilddrüse deshalb möglichst am Wochenanfang und nicht am letzten Tag vor dem Wochenende oder an Feiertagen ansetzen.

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    Präparat Nr 075 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Schilddrüse / Papilläres Schilddrüsenkarzinom
    
    

    Einleitung

    Histogenese:
    Das papilläre Schilddrüsenkarzinom ist ein von den Follikelzellen ausgehender maligner Tumor mit papillären und/oder follikulären Strukturen sowie charakteristischen Kernveränderungen. (Milchglaskerne, dachziegelartiges Überlappen der Kerne, Kerneinkerbungen).
    
    Morphologie:
    Die papillären Karzinome messen bei Diagnosestellung durchschnittlich 2.3cm und sind in bis zu drei Vierteln der Fälle multifokal. Makroskopisch sind die Tumoren blass, derb und unscharf begrenzt. Eine Kapsel liegt nur in 10% der Fälle vor. Bekapselte Tumoren haben eine bessere Prognose. Papilläre Schilddrüsenkarzinome sind nicht selten multifokal. Papilläre Mikrokarzinome messen definitionsgemäss weniger als 1cm im Durchmesser. Makroskopisch präsentieren sich Mikrokarzinome oft als grauweisse Narben.
    Histologisch finden sich verzweigte Papillen mit einem zentralen fibrovaskulären Stiel und/oder Follikel, welche von Zellen mit Milchglaskernen und gekerbten Zellkernen ausgekleidet sind. In der Hälfte der Fälle können Psammomkörperchen nachgewiesen werden. Bei der follikulären Variante des papillären Karzinoms liegt architektonisch ein follikuläres Wachstum vor. Die neoplastischen Follikel sind aber von Zellen mit der typischen Morphologie des papillären Karzinoms (gekerbte Kerne mit aufgelockertem Chromatin und intranukleäre Vakuolen ) ausgekleidet. Daneben existieren verschiedene weitere histologische Subtypen des papillären Karzinoms: kolumnärzellige Variante (columnar cell), großzellige Variante (tall cell), diffuse sklerosierende Variante, onkozytäre Variante, und solide Variante. Kombinationen dieser Subtypen kommen vor. Die diffuse sklerosierende Variante (2% der Fälle), welche bei jüngeren Patienten auftritt, kann eine Struma ohne palpable Knoten ausbilden und klinisch mit einer Autoimmunthyreoiditis verwechselt werden.
    
    Verlauf:
    Papilläre Karzinome metastasieren vor allem lymphogen (in die Lymphknoten, 46-90%). Gefässeinbrüche und Fernmetastasen in Lungen und Knochen sind selten. .
    
    Anmerkung:
    Entscheidend für die Diagnose des klassichen papillären Karzinoms ist die typische Kernmorphologie.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Die papillären Schilddrüsenkarzinome machen rund 80% der Schilddrüsenkarzinome aus. Mikroskopisch kleine papilläre Karzinome lassen sich autoptisch in etwa 10% ! aller Schilddrüsen nachweisen. Die betroffenen Patienten sind meist zwischen 20-50 Jahre alt. Bei den klinisch manifesten Karzinomen überwiegen die Frauen in einem Verhältnis von 3:1. Bei Kindern und autoptisch diagnostizierten Karzinomen ist das Geschlechtsverhältnis ausgeglichen.
    
    Symptomatik:
    Am häufigsten präsentiert sich das Karzinom als schmerzloser palpabler Knoten. Palpable Schilddrüsenknoten sind allerdings bei 7% aller Frauen vorhanden. Nur 5-12% dieser Knoten sind maligne, bei multiplen Knoten sogar lediglich 3%. Gelegentlich führt eine zervikale Lymphadenopathie wegen einer bereits erfolgten Metastasierung des Karzinoms zur Diagnose.
    
    Diagnostik:
    Die Feinnadelaspirationszytologie erlaubt in über 90% der papillären Karzinome eine korrekte präoperative Diagnosestellung. Der Serum-Thyreoglobulinwert kann als postoperativer Tumormarker eingesetzt werden. Patienten mit papillären Karzinomen können basierend auf prognostischen Faktoren in Risikokategorien eingeteilt werden. Diese Faktoren beinhalten Alter, Fernmetastasen, Invasion des extrathyroidalen Weichteilgewebes, Grösse des Primärtumors und Ausmass von soliden Anteilen.
    
    Therapie:
    Bei Mikrokarzinomen wird bisweilen nur eine Hemithyreoidektomie durchgeführt, sonst wird - mindestens in Basel - bei papillären Schilddrüsenkarzinomen total thyreoidektomiert. Nach dieser Therapie ist das Rezidivrisiko geringer und die Überlebensrate höher als bei subtotaler Thyreoidektomie.
    
    Prognose:
    Rund 30% der Patienten erleiden ein Tumorrezidiv. Die Prognose ist insgesamt besser bei Frauen. Die durchschnittliche 10-Jahres-Überlebensrate des papillären Karzinoms liegt bei 80–90%, wobei (unifokale) papilläre Mikrokarzinome (1 cm) und vollständig gekapselte Karzinome eine praktisch 100%-ige Langzeitüberlebensrate zeigen. Die kolumnärzellige, die großzellige und die diffus sklerosierende Variante haben eine schlechtere Prognose.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Befunde:
    • Scharf begrenzter Tumor mit schmaler Kapsel.
    • Links im Bild sind Reste von nicht neoplastischem Schilddrüsenparenchym sichtbar.
    • Der Tumor besteht aus Papillen mit einem fibrovaskulären Stromastiel und neoplastischen Follikeln.
    • Dicht gelagerte, einander überlappende Tumorzellen mit der typischen Zytomorphologie des papillären Karzinoms:
      • Zentrale Aufhellung des Chromatins (Milchglaskerne).
      • Kernkerben (Grooves).
      • Feiner Nukleolus.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Sonographischer und szintigraphischer Befund.
    • Zytologischer Vorbefund.
    • Schilddrüsenfunktion.
    Praxis-Tipp:
    • Falls zytologisch ein papilläres Karzinom diagnostiziert wurde, ist wegen hoher Sensitivität und Spezifität dieser zytologischen Diagnose eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung in der Regel nicht indiziert.
    • Falls zytologisch lediglich ein Verdacht auf papilläres Karzinom geäussert wurde, kann als Alternative zur Schnellschnittuntersuchung eine intraoperative Schnellzytologie durchgeführt werden. Präparat frisch einsenden.
    • Der intraoperative Gefrierschnitt anlässlich einer Schilddrüsenoperation kann ausserdem bei folgenden Indikationsstellungen durchgeführt werden:
      • Solitärer (szintigraphisch hypofunktioneller) Knoten.
      • Makroskopischer Malignitätsverdacht.
      • Auch ohne einen die Schilddrüse betreffenden Malignitätsverdacht sollte jeder vergrößerte oder anders auffällige Lymphknoten prinzipiell intraoperativ untersucht werden.

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    Präparat Nr 076 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Schilddrüse / Morbus Basedow
    
    

    Einleitung

    Aetiologie:
    Bem Morbus Basedow besteht eine diffuse Hyperplasie der Schilddrüse auf dem Boden einer organspezifischen Autoimmunerkrankung mit nachweisbaren Autoantikörpern gegen den TSH-Rezeptor (TSH-R-Ak; bis 99% positiv), Thyreoglobulin (TG-Ak) und die Schilddrüsenperoxidase (TPO-Ak; 75% positiv). Der Morbus Basedow und die Hashimoto-Thyreoiditis gehören in die Kategorie der Immunthyreopathien. Beide Erkrankungen können im Verlauf der Zeit ineinander übergehen.
    
    Morphologie:
    Makroskopisch ist die Schilddrüse symmetrisch vergrößert, hyperämisch und von einer zarten Kapsel umgeben. Das Gewicht der Schilddrüse beträgt zwischen 50 und 150 g. Die Schnittfläche ist grob lobuliert und dunkelrot-fleischig. Das histologische Bild ist maßgeblich abhängig vom Therapiezustand. Bei nicht vorbehandelten Basedow-Strumen (derartige Präparate wird der Pathologe heute kaum mehr zur Untersuchung erhalten) erkennt man eine Parenchymhyperplasie und -hypertrophie. Mikroskopisch ist der Erhalt der lobulären Struktur der Schilddrüse typisch. Die endokrine Überfunktion ist erkennbar an kleinen Follikeln, die von einem hochprismatischen Epithel ausgekleidet werden, makropapillären Proliferaten und der Ausbildung von Sanderson'schen Polstern . Papilläre Epithelprotrusionen in das Follikellumen mit fibrovaskulärem Stroma können an ein papilläres Karzinom erinnern. Zwischen den Follikeln finden sich herdförmige lymphoplasmazelluläre Entzündungsinfiltrate. Die anti-TSH Rezeptor Antikörper werden von Plasmazellen in der Schilddrüse gebildet. Die Follikel enthalten wenig blasses oder kein Kolloid. Im Randbereich der Follikel sind typische Resorptionsvakuolen (Fixierungsartefakt!) nachweisbar. Präoperativ verabreichtes Jod führt zu einer Abflachung des Follikelepithels, einer fokal vermehrten Kolloideinlagerung sowie einer deutlich verstärkten Vaskularisierung der Schilddrüse. Eine Radiojodtherapie ist mit leichten bis deutlich ausgeprägten Kernveränderungen (Hyperchromasie, Pleomorphie) als auch beträchtlicher Follikeldestruktion, Fibrose und oxyphiler Epithelmetaplasie assoziiert. Thyreostatika mit Einfluss auf die Hormonsynthese (z. B. Thioharnstoffderivate) fördern über einen negativen Feedback-Mechanismus durch andauernde TSH-Stimulation die Hyperplasie der Schilddrüse. Behandlung mit beta-adrenergen verursachen keine morphologischen Veränderungen.
    
    Differentialdiagnose:
    Differenzialdiagnostisch bereitet die Unterscheidung von papillären Karzinomen Probleme. Psammomkörperchen können auch ohne das Vorliegen eines papillären Karzinoms in Basedow-Strumen gefunden werden. Die ausgeprägte Hyperplasie des Schilddrüsengewebes bei der Basedow-Krankheit kann auch das angrenzende Muskelgewebe miteinbeziehen und ein organüberschreitend infiltrierendes papilläres Karzinom vortäuschen. Das Fehlen der typischen zytologischen Charakteristika des papillären Karzinoms sollte jedoch den Ausschluss eines Karzinoms erlauben. Einiges weist allerdings darauf hin, dass bei der Basedow-Krankheit eine erhöhte Inzidenz an (papillären) Schilddrüsenkarzinomen besteht
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    In Gebieten mit guter Jodversorgung ist die immunogene Hyperthyreose mit 70–90% der Hyperthyreosefälle deren häufigste Ursache. Der Morbus Basedow betrifft bis zu 2% aller Frauen und ist bei Frauen zehnmal häufiger als bei Männern. Die Erkrankung beginnt selten vor der Adoleszenz, typischerweise zwischen dem 20. und 50. Altersjahr.
    
    Symptomatik:
    Zeichen und Symptome eines Morbus Basedow sind bei 70-90% der Patienten eine diffus vergrösserte Schilddrüse und Symptome einer Hyperthyreose (erhöhte Herzfrequenz, eventuell Exophthalmus, Tremor, Schwitzen, Palpitationen, weiche feuchte Haut, Diarrhoe, Schlaflosigkeit, Aufmerksamkeitsstörungen, Nervosität und Gewichtsverlust). Die Bezeichnung Basedow-Krankheit impliziert streng genommen die Kombination der Hyperthyreose mit einer Struma, Tachykardie und endokriner Orbitopathie (Merseburger Trias). In der überwiegenden Zahl der Fälle entwickelt sich eine synchron auftretende endokrine Orbitopathie.
    
    Diagnostik:
    Die Diagnose erfodert den Nachweis eines supprimierten TSH Spiegels und erhöhte Werte von freiem Thyroxin FT4 und/oder Trijodthyroxin T3. Die schwerste Manifestation ist die potentiell lebensbedrohliche thyreotoxische Krise mit einer Mortalität von fast 100% ohne Behandlung. Die Mortalität sinkt unter adäquater Behandlung auf 20%. Die Patienten müssen über die Gefahr einer thyreotoxischen Krise nach Jodadministration (Kontrastmittel!) aufgeklärt werden. Der Nachweis einer Hyperthyreose ohne Struma diffusa muss an die Möglichkeit einer exogenen Hormonzufuhr denken lassen (z.B. Medikamentennebenwirkung).
    
    Therapie:
    Keine der bekannten Therapien ist voll zufriedenstellend, weil keine die eigentliche Ursache der Erkrankung anzugehen vermag. In erster Linie werden Thyreostatika verabreicht. Bei Struma mit Lokalsymptomen oder Rezidiv nach Thyreostatika kann eine subtotale Thyreoidektomie durchgeführt werden. Bei fehlender Struma, Inoperabilität oder Rezidiv nach Operation bleibt als letzte Möglichkeit die Radiojodablation.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Befunde:
    • Lobuliertes Parenchym ohne Knoten.
    • Lymphfollikel mit Keimzentren.
    • Interstitielle plasmazelluläre Infiltrate.
    • Zahlreiche Schilddrüsenfollikel mit Zeichen der gesteigerten hormonellen Aktivität: hochprismatisches Epithel, helles oder fehlendes Kolloid, grosse Zellkerne.
    • Herdförmig ist das Epithel mehrschichtig (hyperplastisch) und bildet papillenähnliche Strukturen (Sanderson'sche Polster).
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Schilddrüsenfunktion.
    • Autoantikörper.
    • Vorbehandlung (Thyreostatika, Radiojodtherapie).

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    Präparat Nr 077 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Schilddrüse / Chronische lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto
    
    

    Einleitung

    Aetiologie:
    Die chronische lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto ist Teil eines Spektrums von Autoimmun-Erkrankungen der Schilddrüse. Die Follikelepithelien werden zerstört durch eine Hypersensitivitätsreaktion Typ 2 (zytotoxische Reaktion).
    
    Morphologie:
    Die Schilddrüse ist bei der Hashimoto-Thyreoiditis meist symmetrisch vergrößert und zeigt eine grau-gelblich und leicht knotige Schnittfläche. Mikroskopisch zeigt das Parenchym eine diffuse Infiltration durch Lymphozyten und Plasmazellen, mit oder ohne Keimzentren. Die Schilddrüsenfollikel sind klein, das Kolloid ist reduziert und das Follikelepithel atrophiert. Charakteristisch ist eine fokal ausgebildete oxyphile Epithelmetaplasie Gelegentlich sind intrafollikuläre Makrophagen mit Riesenzellbildung und eine geringe Fibrosierung sichtbar. Bei einer ausgedehnten keloidähnlichen Fibrosierung handelt es sich um die fibröse Variante einer Hashimoto-Thyreoiditis, die in etwa 10% aller chronischen lymphozytären Thyreoiditiden vorkommt. Ein dominanter oder rasch wachsender Knoten und/oder eine rasche Grössenzunahme der Schilddrüse sollten zum Ausschluss eines Schilddrüsenkarzinoms bzw. malignen Lymphoms mittels Feinnadelaspirationszytologie abgeklärt werden.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    In Gegenden mit adäquater Jodaufnahme stellt die Hashimoto-Thyreoiditis die häufigste Ursache einer Hypothyreose dar. Die Inzidenz beträgt 30-150 Fälle pro 1000 Einwohner pro Jahr. Die Prävalenz liegt bei 0.8%. Die Patienten sind zwischen 30 bis 50 Jahre alt, wobei die Krankheit bei Männern 10 bis 15 Jahre später auftritt. Frauen sind 10 bis 15 mal häufiger betroffen.
    
    Symptomatik:
    Die Symptome der Hypothyreose beginnen meist unmerklich und sind über Monate bis Jahre progredient. Symptome einer transienten Hyperthyreose durch Ausschüttung von T4 und T3 aus zerstörten Follikelepithelien sind selten zu erheben. Die Symptome der Hypothyreose sind oftmals subklinisch oder diskret. Am häufigsten wird über Müdigkeit, Obstipation, trockene Haut, Gewichtszunahme oder depressive Verstimmungen geklagt. Da eine Hypothyreose mit Hormonsubstitution therapierbar ist, sollte bei Vorliegen eines dieser Symptome immer auch an die Möglichkeit einer bei älteren Patienten nicht seltenen Hypothyreose gedacht werden. Zahlreiche andere Autoimmunkrankheiten können mit einer Hashimoto Thyreoiditis assoziiert sein wie ein Morbus Basedow , ein Morbus Addison, eine perniziöse Anämie, eine primäre biliäre Zirrhose, ein Diabetes mellitus Typ I u.a. Die Inzidenz von Marginalzonenlymphomen (=MALT Lymphom) und von Schilddrüsenkarzinomen, insbesondere diejenige von papillären Karzinomen, ist bei Hashimoto-Thyreoiditis deutlich erhöht.
    
    Diagnostik:
    Ein erhöhtes TSH und ein tiefes freies T4 bestätigen die Diagnose eines primären Hypothyreoidismus. Am häufigsten sind Antikörper gegen Schilddrüsen-Peroxidase (anti-TPO, 70-90%) und gegen Thyreoglobulin (anti-Tg, 40-70%) nachweisbar. Seltener sind Antikörper, welche den TSH Rezeptor blockieren. 10 bis 15% der Patienten haben keine Antikörper! Für die endgültige histologische Diagnose sollte der klinische Antikörperstatus bekannt sein (auf dem Biopsieanmeldezettel vermerken). Die Diagnose wird histologisch gestellt.
    
    Therapie:
    Eine kausale Therapie ist nicht möglich. Therapie der Wahl ist eine meist lebenslängliche Substitution mit Schilddrüsenhormon. Eine Thyreoidektomie ist indiziert bei einer grossen Struma, die Drucksymptome hervorruft oder kosmetisch stört und bei Schilddrüsenkarzinomen. Schilddrüsenlymphome sprechen gut auf eine Radiotherapie an.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Befunde:
    • Leicht fibrosiertes, knotiges mikrofollikuläres Schilddrüsenparenchym.
    • Dichtes lymphoplasmazelluläres Entzündungsinfiltrat mit Sekundärfollikeln.
    • Herdförmige entzündliche Zerstörung des Follikelepithels.
    • Follikelepithel mit reichlich feingranulärem Zytoplasma (onkozytäre Epitheltransformation) und reaktiven Kernatypien (einzelne vergrösserte hyperchromatische Kerne).
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Schilddrüsenfunktion.
    • Autoantikörper.
    • Vorbehandlung.
    • Dauer der Erkrankung.

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    Präparat Nr 078 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Schilddrüse / Medulläres Schilddrüsenkarzinom
    
    

    Einleitung

    Histogenese:
    Das medulläre Schilddrüsenkarzinom leitet sich ab von den neuroektodermalen parafollikulären C-Zellen der Schilddrüse, welche Calcitonin produzieren.
    
    Genetik:
    Genetisch determiniert sind 20–50% der medullären Schilddrüsenkarzinome. Sie treten autosomal-dominant vererbt als isoliertes familiäres medulläres Schilddrüsenkarzinom oder im Rahmen eines MEN-2A- oder -2B-Syndroms auf. Patienten mit hereditärem Karzinom weisen je nach Syndrom unterschiedlich lokalisierte Keimbahnmutationen am Ret-Protoonkogen (rearranged during transfection) auf, welches eine Membran-assoziierte Tyrosinkinase kodiert.
    
    Morphologie:
    Makroskopisch imponieren sporadische Tumoren als solitäre, scharf begrenzte, manchmal gekapselte grauweisse Knoten mit rauher Oberfläche. Bei familiären Karzinomen finden sich häufig bilaterale multiple grauweisse unscharf begrenzte Herde. Fernmetastasen in Lungen, Leber oder Knochen sind selten. Histologisch sind die Tumoren meist solide und bestehen aus monomorphen polygonalen und spindeligen Zellen . Das Stroma enthält in ca. 50% der Fälle Amyloid. Bei familiären Tumoren findet sich zusätzlich eine neoplastische C-Zell-Hyperplasie.
    
    Diagnostik:
    Das breite morphologische Erscheinungsbild mit glandulären, papillären und oxyphilen Varianten macht den Einsatz immunhistochemischer Methoden obligat bei Schilddrüsentumoren mit ungewöhnlicher Morphologie (medulläre Karzinome sind positiv für Calcitonin, Chromogranin A und CEA, negativ für Thyreoglobulin). Das histologische Erscheinungsbild hat keinen Einfluss auf die Prognose.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Die medullären Karzinome machen weniger als 10% aller Schilddrüsenkarzinome aus. Die nicht hereditären sporadischen Karzinome finden sich überwiegend bei über 45-jährigen Patienten, während das familiäre Karzinom bereits bei wenigen Jahre alten Kindern, hauptsächlich aber zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr auftritt.
    
    Symptomatik:
    Die Patienten bemerken einen Knoten am Hals, welcher Schluckstörungen und in fortgeschrittenen Fällen Heiserkeit, Dysphagie und Atembeschwerden verursachen kann. Hohe Plasma Calcitonin Werte können Diarrhoen verursachen.
    
    Diagnostik:
    Der Anstieg von Calcitonin im Serum nach Pentagastrinstimulation spricht für das Vorliegen eines medullären Karzinoms. Zunehmend kommt auch der molekularbiologische Nachweis der Mutation des Ret-Gens zum Einsatz. Bei Patienten mit hereditären Tumoren sollte bei den Familienangehörigen nach Missense Mutationen im Ret-Protoonkogen in Leukozyten gefahndet werden. Die Diagnose kann mit einer Feinnadelaspirationszytologie gestellt werden.
    
    Therapie:
    Chirurgisch ist bei allen medullären Karzinomen eine primär-radikale Operation mit zentraler und lateraler Lymphadenektomie anzustreben. Anhand der nachgewiesen Mutationen bei hereditären Tumoren werden die betroffenen Kinder bereits vor dem zu erwartenden Entstehen eines Karzinoms vollständig thyreoidektomiert (z. B. bei Mutationen am Codon 918 vor dem 6. Lebensmonat). Die postoperative Bestimmung des Calcitoninspiegels dient zur Erfassung eines Rezidives oder von Metastasen.
    
    Verlauf und Prognose:
    Regionäre Lymphknotenmetastasen sind möglich, hämatogene Metastasen selten. Patienten mit einem MEN Syndrom zeigen einen eher aggressiveren Verlauf. Nach 10 Jahren leben noch 83% der Patienten, nach 20 Jahren 80%.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Befunde:
    • Zwei unbekapselte Tumorknoten in ansonsten unauffälligem Schilddrüsenparenchym.
    • Der untere Knoten ist scharf, der obere unscharf begrenzt.
    • Der untere Tumorknoten besteht aus soliden Zellballen polygonaler Tumorzellen, welche von schmalen fibrovaskulären Stromasepten begrenzt werden.
    • Der obere Tumorknoten besteht überwiegend aus spindeligen Tumorzellen, welche in soliden Nestern, glandulären oder kribriformen Verbänden angeordnet sind. Die einzelnen Tumorzellverbände werden von breiten fibrovaskulären Stromasepten voneinander abgegrenzt. Dystrophe Verkalkungen im Stroma.
    • Reichlich granuläres eosinophiles Zytoplasma.
    • Überwiegend monomorphe Tumorzellkerne mit feinkörnigem Pfeffer und Salz Chromatin (Merkmal endokriner Zellen). Nukleolen sind nicht prominent.
    • Einzelne Tumorzellkerne sind deutlich vergrössert und hyperchromatisch.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • MEN Syndrom.
    • Serumkalzitonin und Kalzium.
    • Mutation des RET-Protoonkogens.

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    Präparat Nr 079 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Nebenniere / Phäochromozytom
    
    

    Einleitung

    Histogenese:
    Das Phäochromozytom ist ein Katecholamin produzierendes Paragangliom des Nebennierenmarks. Funktionelle Paragangliome entstehen auch in extraadrenalen Paraganglien. Die Paragangliome der sympathischen (retroperitonealen) Paraganglien können Katecholamine, meist Noradrenalin und Dopamin sezernieren, die Tumoren der parasympathischen (mediastinalen) Paraganglien sind meist endokrin inaktiv.
    
    Genetik:
    Phäochromozytome und Paragangliome sind in 90% der Fälle sporadisch und in etwa 10% hereditär bei multipler endokriner Neoplasie (Typ 2a oder 2b) oder beim Von-Hippel-Lindau-Syndrom (VHL-Syndrom). Der Nachweis der Heredität wird heute genetisch geführt (Mutation im Ret-Protoonkogen bei der MEN 2, Mutation im VHL-Gen bei Von-Hippel-Lindau-Syndrom).
    
    Lokalisation:
    Typische Lokalisationen von Paragangliomen sind entlang der Gefäßstämme von Arteria carotis, Aorta thoracalis und abdominalis, der Abgang der A. mesenterica inferior (Zuckerkandl'sches Organ), die Aortenbifurkation, die Aa. Iliacae und die Harnblase. Hereditäre Phäochromozytome sind häufig bilateral (synchron oder metachron). Sie entstehen typischerweise auf dem Boden einer erst diffusen, dann nodulären Nebennierenmarkhyperplasie.
    
    Diagnostik:
    Etwa 10% der Phäochromozytome und 20-25% der Paragangliome sind maligne. Der kombinierte Einsatz histologischer und immunhistologischer erlaubt lediglich die Zuordnung eines individuellen Phäochromozytoms zu einer Risikogruppe (benigne vs. suspekt), nicht jedoch die sichere Erfassung von Malignität. Malignität ist ausschliesslich durch den Nachweis von Metastasen definiert. Folgende Merkmale finden sich häufiger bei malignen Phäochromozytomen: Grosse Tumoren mit Nekrosen, erhöhte proliferative Aktivität oder atypische Mitosen, Kapselinvasion oder extrakapsuläre Gefässinvasion, Zellreichtum und ausgeprägte zelluläre Atypien.
    
    update 30. August 2012
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Die jährliche Inzidenz von Phäochromozytomen und funktionellen Paragangliomen liegt bei knapp 1/100'000. Patienten mit Hypertonie haben etwa in 0.1-1% der Fälle ein Phäochromozytom.
    
    Symptomatik:
    Die Symptome von Phäochromozytomen oder funktionellen Paragangliomen werden als 6 P zusammengefasst:
    • Pressure (arterielle Hypertonie bei ca. 90%)
    • Pain (Kopf, Brust, Abdomen)
    • Perspiration (Schwitzen)
    • Palpitation (Tachyarrhythmien)
    • Pallor (Blässe)
    • Paroxysms (anfallsweise auftretende arterielle Hypertonie bie 40-50%)
    
    
    Diagnostik:
    Aufgrund der geringen Inzidenz wird in der Literatur eine Vorselektion der Patienten empfohlen, bevor weitergehende Abklärungen (biochemische Diagnostik und Bildgebung) veranlasst werden. In folgenden Situationen wird die Suche nach einem katecholaminproduzierenden Tumor durchgeführt:
    • Verdächtige Symptomatik (6 P)
    • Arterielle Hypertonie mit Therapieresistenz (mehr als drei Antihypertensiva), Alter unter 30 Jahre und/oder paradoxer Blutdruckanstieg unter Betablocker oder Metoclopramid
    • Bluthochdruckkrisen, auch nach schweren Belastungen wie z. B. Operationen, Anästhesie, TRH-Applikation
    • Genetische Prädisposition oder positive Familienanamnese für Phäochromozytom oder andere endokrine Tumoren
    • Zufällig in der Bildgebung entdeckter adrenaler Tumor (Inzidentalom)
    Selbst mit dieser Vorselektion lässt sich nur bei ca. 1:300 Abklärungen ein Phäochromozytom oder ein funktionelles Paragangliom nachweisen, da die ersten drei Kriterien eine geringe Vortestwahrscheinlichkeit aufweisen. Eine mässig bis hohe Vortestwahrscheinlichkeit besteht bei genetischer Prädisposition/positiver Familienanamnese oder bei Kombination typischer Symptome mit verdächtiger Bildgebung. Therapie:
    Die Operationsindikation ist mit dem Tumornachweis generell gegeben. Jede Operation eines hyperkatecholaminämischen Tumors erfordert eine spezielle medikamentöse Vorbehandlung.
    
    update 30. August 2012
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Befunde:
    • Unscharf begrenzter, gefässreicher Tumor ausgehend vom Nebennierenmark.
    • Zungenförmige Infiltration der angrenzenden Nebennierenrinde. Die Zellen der Nebennierenrinde haben reichlich eosinophiles Zytoplasma und kleinere Kerne als die Tumorzellen.
    • „Zellballen“ umgeben von schmalen Bindegewebssepten mit kapillären Gefässen.
    • Polygonale Tumorzellen mit reichlich granuliertem basophilem Zytoplasma und rundovalen Kernen mit uniform feinkörnigem Pfeffer und Salz Chromatin sowie prominentem Nukleolus.
    • Herdförmig Tumorzellen mit sehr grossen polymorphen Zellkernen (links oben).
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • MEN Syndrom.
    • Mutation im RET-Protoonkogen oder im VHL-Gen.
    • Resultat der Hormondiagnostik.

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    Präparat Nr 080 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Niere / Akuter Niereninfarkt
    
    

    Einleitung

    Aetiologie:
    Ein Niereninfarkt stellt eine ischämische Nekrose infolge eines arteriellen Gefässverschlusses dar. 90% der Infarkte werden durch Embolien oft im Rahmen eines Morbus embolicus verursacht (80% davon bei Myokardinfarkt). Seltener sind Infarkte bei Thrombosen der Arteria renalis infolge einer Atherosklerose, Thrombosen peripherer Nierenarterienäste bei Vaskulitis oder thrombotischer Mikroangiopathie, Gefässverschlüsse durch Ligatur, Aortendissektion oder Trauma.
    
    Morphologie:
    Je nach Grösse des verschlossenen Gefässes sind unterschiedlich grosse (wenige Millimeter bis mehrere Zentimeter) solitäre oder multiple scharf begrenzte Herde erkennbar. Nach etwa einer Woche imponiert der akute Infarkt als gelber erhabener Bezirk mit 2-5mm breitem rotem Randsaum. Subakute Infarkte bilden flache homogene rote Herde. Nach Monaten bildet sich eine scharf begrenzte weisse Narbe aus. Infolge unterschiedlicher Kollateralversorgung z.B. via Arteria spermatica oder ovarica führt der Verschluss der Arteria renalis nicht immer zur Totalnekrose. Das Endstadium grosser Infarkte bildet die grob gebuckelte Infarkt-Schrumpfniere. Akute Infarkte bilden histologisch scharf begrenzte kokardenförmig aufgebaute Herde mit zentraler Koagulationsnekrose umgeben von einem Saum neutrophiler Granulozyten. In der Peripherie ist das partiell geschädigte Gewebe ödematös hämorrhagisch und enthält dilatierte hyperämische Gefässe. Die Nekrose wird durch neutrophile Granulozyten und Makrophagen abgebaut und durch Granulationsgewebe ersetzt, welches zu einer gefässarmen Narbe schrumpft. Die äusserste Rindenzone bleibt infolge der Kollateralversorgung durch Kapselgefässe oft vom Infarkt ausgespart. Infarktnarben können wie alle Narben verkalken.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Niereninfarkte sind bei 1% aller Autopsien und 4% aller Autopsien von Patienten mit Myokardinfarkt nachweisbar.
    
    Symptomatik:
    Kleine Infarkte verursachen keine subjektiven Symptome. Grössere Infarkte führen zu Flankenschmerzen, Mikro- oder Makrohämaturie und geringerer Proteinurie. Bei 50% der Patienten besteht vorübergehend Fieber. Ein bilateraler Gefässverschluss kann zum akuten Nierenversagen mit terminaler Urämie führen.
    
    Komplikationen:
    Als seltene Komplikationen werden perirenale Hämatome oder infizierte Infarkte beobachtet.
    
    Therapie:
    Beim Vorliegen arterieller Embolien ist eine orale Antikoagulation indiziert.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Befunde:
    • Arteria arcuata mit rekanalisiertem Verschluss.
    • Anämischer Infarkt mit kokardenförmigem Aufbau.
    • Im Zentrum: ausgedehnte Koagulationsnekrose mit aufgehellter verwaschener Struktur.
    • Am Rand und innerhalb der Nekrose zerfallende neutrophile Granulozyten.
    • Hämorrhagischer Randsaum zwischen Nekrose und vitalem Parenchym.
    • Lymphohistiozytäres Entzündungsinfiltrat am Rand des Nekroseareals.
    • Schmaler Saum von vitalem Parenchym an der Rindenoberfläche.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Verdacht auf Vaskulitis.
    • Emboliequelle (Vorhofflimmern etc.).
    • Nierenfunktion.
    • Urinbefund.

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    Präparat Nr 081 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Niere / Extrakapilläre Glomerulonephritis
    
    

    Einleitung

    Definition:
    Die extrakapilläre Glomerulonephritis ist definiert als Glomerulonephritis mit Halbmonden in mehr als 50 bzw. 75% der Glomeruli (je nach Definition).
    
    Aetiologie und Pathogenese:
    Die Zusammenfassung von ätiologisch und pathogenetisch unterschiedlichen Glomerulonephritiden (Goodpasture Syndrom 3%, Immunkomplex Glomerulonephritis 45%, Pauci-Immun Glomerulonephritis 50%) in der Gruppe der extrakapillär-betonten Glomerulonephritis ergibt sich aus der gleichartigen Klinik (rapid progressive Glomerulonephritis) und Prognose (sehr schlecht mit irreversibler terminaler Niereninsuffizienz bei Halbmonden in mehr als 75% der Glomeruli und initialer Oligoanurie).
    
    Morphologie:
    Histologisch entscheidend für die Diagnose einer extrakapillären Glomerulonephritis sind glomeruläre Nekrosen mit Fibrinexsudation und der Nachweis fibrindurchtränkter glomerulärer Halbmonde. Halbmondbildungen allein sind nicht spezifisch für die extrakapilläre Glomerulonephritis. Sie finden sich auch bei anderen glomerulären Erkrankungen. Das Ausmass der glomerulären Läsionen ist äusserst variabel. Alle Übergänge von segmentalen und fokalen bis zu diffusen und globalen Veränderungen kommen vor. Früh- und Spätveränderungen liegen oft unmittelbar nebeneinander. Spätveränderungen umfassen segmental und fokal sklerosierte Glomeruli oder globale Glomerulusverödungen .
    Immunhistochemisch lassen sich beim Goodpasture Syndrom lineare Antibasalmembran Antikörper nachweisen und bei einer Immunkomplex Glomerulonephritis granuläre Immunkomplexe. Bei den Pauci-Immun Glomerulonephritiden (Polyarteritis nodosa Mischform oder Mikroform und Morbus Wegener) hingegen lassen sich Immunglobuline (IgM, selten andere) und Komplementkomponenten lediglich innerhalb der Nekrosen, nicht aber in den gut erhaltenen glomerulären Kapillaren nachweisen. Serologisch finden sich oft c-ANCA (Morbus Wegener) oder p-ANCA (Polyarteritis).
    Elektronenmikroskopisch erkennbar sind Basalmembranrupturen , Fibrinpräzipitate und proliferierte Zellelemente im Bereich der Nekrosen.
    
    

    Klinik

    Symptomatik:
    Die nekrotisierende extrakapilläre Glomerulonephritis äussert sich klinisch als rapid progressive Glomerulonephritis mit Verlust von mindestens 50% der glomerulären Filtrationsrate innerhalb von wenigen Tagen bis 3 Monaten. Patienten mit Wegener Granulomatose zeigen oft eine Kombination von entzündlichen Läsionen im oberen Respirationstrakt, Lungeninfiltrate mit Lungenblutungen und ein Nierenversagen (ca. 70% der Patienten mit Morbus Wegener zeigen eine nekrotisierende Glomerulonephritis). In der Prodromalphase einer ANCA assoziierten Vaskulitis zeigen die Patienten grippeartige Symtpome mit Fieber, Arthralgien, Myalgien, Anorexie und Gewichtsverlust.
    
    Diagnostik:
    Bei Verdacht auf rapid progressive Glomerulonephritis sollten Serumuntersuchungen auf Antibasalmembran Antikörper und ANCAs durchgeführt werden. Der Nachweis von c-ANCA zeigt mit einer Spezifität von etwa 90% und einer Sensitivität von fast 95% eine Wegener Granulomatose an. Die Panarteritis nodosa Mikroform hingegen ist assoziiert mit p-ANCA.
    
    Therapie:
    Die Therapie einer ANCA assoziierten Erkrankung besteht aus einer Kombination von Kortikosteroiden und Cyklophosphamid. Prognostisch entscheidend für die Nierenfunktion ist der Serumkreatininwert zum Zeitpunkt der Diagnosestellung. Eine frühe Diagnosestellung mit raschem Therapiebeginn ist deshalb sehr wichtig.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Befunde:
    • Fast alle Glomerula zeigen frische Schlingennekrosen und frischen segmentale oder globale Halbmonde (Zellproliferation ohne Matrixbildung) im Bowman' Kapselraum.
    • Segmentale Schlingennekrosen mit exsudiertem Fibrin (orange) und Protein (rot).
    • In einem Teil der Glomerula Ruptur der Bowman’schen Kapsel und periglomeruläre Entzündung.
    • Interlobäre Arterien mit sektorförmiger nekrotisierender Vaskulitis.
    • Lymphohistiozytäre und teils granulozytäre Entzündung im tubulointerstitiellen Raum.
    • Hyalintropfige Eiweissspeicherung in proximalen Tubuli
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • ANCA-Tests.
    • Nierenfunktion.
    • Urinbefund.
    • Zeitlicher Verlauf der Erkrankung.
    • Beteiligung extrarenaler Organe.

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    Präparat Nr 082 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Niere / Membrano-proliferative Glomerulonephritis Typ I
    
    

    Einleitung

    Pathogenese:
    Bei den überwiegend immunpathogenetisch bedingten Glomerulonephritiden gibt es primäre und sekundäre Formen. Die primären Formen sind durch fehlende, die sekundären durch vorhandene andere Systemerkrankungen definiert. Bei der membrano-proliferativen Glomerulonephritis Typ I wurde beispielsweise eine Assoziation mit einer Hepatitis B oder C, einem ventrikuloatrialen Shunt oder Systemaffektionen wie systemischem Lupus oder Kryoglobulinämie (oft in Kombination mit Hepatitis C) beobachtet.
    
    Morphologie:
    Morphologisch handelt es sich bei der membrano-proliferativen Glomerulonephritis um eine durch Mesangium- und Kapillarwandschädigungen charakterisierte Immunkomplexglomerulonephritis (Synonym: mesangiokapilläre Glomerulonephritis). Man unterscheidet einen Typ I mit subendothelialen Depots von einem Typ II mit dichten intramembranösen Ablagerungen (besser als intramembranöse Glomerulonephritis oder dense deposit disease bezeichnet) .
    
    Verlauf:
    Die Erkrankung läuft phasenhaft ab : initial subendotheliale Depots begleitet von neutrophilen Granulozyten und Monozyten in den Schlingenlumina , später mesangiale Zellvermehrung, Auswandern in die Schlingenperipherie (mesangiale Interposition) und subendotheliale Basalmembranneubildung (Tramgleisbild aufgrund einer Basalmembranverdopplung). Schliesslich Abnahme der subendothelialen Depots und zunehmende mesangiale Matrixvermehrung zum Teil mit knotiger Umwandlung der Mesangiumfelder.
    Immunhistochemisch primär subendotheliale , später auch mesangiale granuläre Depots reich and Komplement C3 , daneben meist auch IgG, IgM und IgA.
    Elektronenmikroskopisch hauptsächlich subendotheliale, später auch mesangiale und gelegentlich einzelne subepitheliale Depots.
    
    Anmerkung:
    Die präzise Diagnosestellung glomerulärer Erkrankungen erfordert neben der Berücksichtigung klinischer Angaben den kombinierten Einsatz von Lichtmikroskopie, Elektronenmikroskopie und Immunhistochemie.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Glomeruläre Erkrankungen bilden die häufigste Ursache einer akuten oder chronischen Niereninsuffizienz. Betroffen sind bevorzugt ältere Kinder und junge Erwachsene, daneben auch Patienten nach dem 50. Lebensjahr. Die Membrano-proliferative Glomerulonephritis Typ I ist selten und kommt in weniger als 10% der Biopsien bei Erwachsenen mit nephrotischem Syndrom oder nephritischem Harnsediment vor. Aus unbekanntem Grund wird diese Form der Glomerulonephritis zunehmend seltener.
    
    Symptomatik:
    Klinisch äussert sich die Erkrankung als massive Proteinurie bis zum nephrotischen Syndrom, akutes nephritisches Syndrom oder rapid progressive Glomerulonephritis. Später im Verlauf besteht bei fast allen Patienten ein nephrotisches Syndrom mit arterieller Hypertonie auf. Komplement C3 ist intermittierend erniedrigt. Die
    
    Prognose:
    Erkrankung verläuft meist protrahiert progressiv mit langen Remissionen. Die renale 5-Jahres-Funktionsrate liegt zwischen 30-70%. Die Rekurrenzrate im Nierentransplantat beträgt etwa 10%.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Diskrepanz zwischen deutlich geschädigten Glomerula und weitgehend unauffälligem tubulointerstitiellem Raum.
    • Vergrösserte Glomerulumanschnitte.
    • Den Kapselraum ausfüllendes lobuliertes Kapillarschlingenkonvolut.
    • Verbreitertes hyperzelluläres Mesangium (mehr als drei Zellen pro Mesangiumareal mit überlappenden Kernen).
    • Die glomerulären Basalmembranen wirken schon in der Übersicht deutlich verdickt und erscheinen verdoppelt.
    • Monozyten und neutrophile Granulozyten in den Kapillarschlingen.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Nierenfunktion.
    • Urinbefunde.
    • Resultat der Komplement C3 Bestimmung.
    • Assoziierte Systemerkrankung.

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    Präparat Nr 083 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Niere / Akute Pyelonephritis
    
    

    Einleitung

    Aetiologie:
    Eine akute Pyelonephritis ist eine durch Bakterien oder Pilze ausgelöste Entzündung von Nierenparenchym und Nierenbecken, welche zur Destruktion des Nierenparenchyms führt. Praktisch jeder Keim kann eine akute Pyelonephritis verursachen. In 85% lassen sich gram negative Erreger der eigenen Darmflora isolieren: E.coli, Proteus, Klebsiellen, Enterobakter, Streptokokkus faecalis, Staphylokokken, selten Pilze. Die Infektion erfolgt am häufigsten aszendierend, seltener hämatogen (=embolisch eitrige Herdnephritis). Virulente Keime verursachen dabei Herde in der Rinde. Bei gering virulenten Keimen und Pilzen liegen die Herde bevorzugt im Mark (Ausscheidungsnephritis). Die Nierenschädigung fällt am schwersten aus bei hämatogener Streuung und gleichzeitiger Obstruktion der ableitenden Harnwege. Bestimmte Erreger führen zu charakteristischen Sonderformen: xanthogranulomatöse Pyelonephritis , Malakoplakie , Tuberkulose, Echinokokkose, Aktinomykose, Histoplasmose, Candidiasis.
    
    Morphologie:
    Makroskopisch sind die Nieren vergrössert. Die Oberfläche ist oft von Gruppen stecknadelkopfgrosser gelblicher Eiterherde mit rotem Randsaum übersät. Auf der Schnittfläche sind streifenförmige Eiterherde mit rotem Randsaum, gelegentlich Abszesse, akute Papillennekrosen , eine Pyonephrose (eitergefülltes Nierenbecken) oder eine subpelvine Phlegmone nachweisbar. Beim akuten Schub einer chronischen Pyelonephritis sind zusätzlich Narben vorhanden. Pyelonephritische Herde sind histologisch gekennzeichnet durch eine zentrale eitrige Einschmelzung mit Gewebsdestruktion. Das umgebene Gewebe wird infiltriert von neutrophilen Granulozyten untermischt mit einzelnen Lymphozyten, Plasmazellen und Histiozyten. Der rote Randsaum wird verursacht durch die entzündliche Gefässhyperämie.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Eine akute Pyelonephritis lässt sich bei 3% aller Autopsien nachweisen. Bei der aszendierenden Infektion erfolgt primär eine Keimbesiedlung der Urethra. Aufgrund der Kürze der weiblichen Urethra sind Frauen bis 40 Jahre zehnmal häufiger betroffen als Männer. Bei Patienten über 60 Jahre dominieren Männer aufgrund der myoglandulären Prostatahyperplasie.
    
    Risikofaktoren:
    Die wichtigsten Faktoren, die eine Pyelonephritis begünstigen sind:
    • Aszendierende Infektion bei Obstruktion durch Tumor, Nephrolithiasis, Prostatahyperplasie, Gravidität.
    • Aszendierende Infektion bei Harnblasendysfunktion, Reflux und Harnblasenkatheter.
    • Hämatogene Infektion bei Diabetes mellitus, Gicht, Plasmozytom, vernarbenden Nephropathien.
    • Aszendierende oder hämatogene Infektion bei Analgetika-Nephropathie.
    Symptomatik:
    Die Patienten haben Fieber über 38°C, Flankenschmerzen, klopfschmerzhafte Nierenlager, Übelkeit, Erbrechen und ev. einen paralytischen Ileus. Pollakisurie und Dysurie können fehlen.
    
    Diagnostik:
    Die Keimzahl ist nicht beweisen für eine akute Pyelonephritis, da auch bei schwerer akuter Pyelonephritis die Bakterienausscheidung im Urin gering sein kann. Neben Urinstatus, Urinsediment, Urinkultur, Blutkultur und Laborbestimmungen sollte eine Bilanzierung der Flüssigkeits Ein- und Ausfuhr vorgenommen werden. Sonographisch können Harnaufstau, Konkremente oder Abszesse nachgewiesen und die Nierengrösse bestimmt werden.
    
    Therapie:
    Bei Pyelonephritis ohne Sepsis kann eine empirische Antibiotikatherapie in der Regel als Monotherapie durchgeführt werden. Auch bei Ansprechen der empirischen Therapie sollte im Verlauf eine Adaptation unter Berücksichtigung der Resistenzprüfung, des Toxizitätsrisikos und des Medikamentenpreises erfolgen. Da die initiale Therapie intravenös erfolgt, wird meist eine Hospitalisation notwendig.
    
    Komplikationen:
    Als gefürchtete Komplikation kann sich eine Urosepsis (und ev. septischer Schock) meist mit gram negativen Keimen entwickeln. Besonders gefährdet sind Patienten mit Harnwegsobstruktion, Dauerkatheter, Zystennieren, Schwangerschaft, Diabetes mellitus und Immunsuppression.
    
    Prognose:
    Vor allem bei obstruktiver Ursache ist die Erkrankung potentiell lebensgefährlich.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Streifenförmige Entzündungsherde erstrecken sich vom Mark bis in die Rinde.
    • Hyperämie des angrenzenden Parenchyms.
    • Destruktion der Nierentubuli durch neutrophile Granulozyten innerhalb der Herde.
    • Sammelrohre angefüllt mit neutrophilen Granulozyten.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Nierenfunktion.
    • Urinbefund.
    • Risikofaktoren für Pyelonephritis.
    • Erregernachweis.

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    Präparat Nr 084 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Niere / Chronische Pyelonephritis
    
    

    Einleitung

    Aetiologie und Pathogenese:
    Eine chronische Pyelonephritis ist eine durch Bakterien oder Pilze ausgelöste Entzündung von Nierenparenchym und Nierenbeckenschleimhaut, die zu einer Destruktion des Nierengewebes führt. Die Pathogenese der nicht obstruktiven chronischen Pyelonephritis ist ungeklärt. Als Auslöser werden rezidivierende akute Pyelonephritiden , Persistenz von Bakterienantigenen in der Niere, eine Autoimmunreaktion oder Persistenz von Endotoxinen diskutiert. Bei Reflux-bedingter chronischer Pyelonephritis können rezidivierende akute pyelonephritische Schübe oder eine initial schwere Vernarbung der Niere mit konsekutiver Überlastungsglomerulopathie zur Progredienz des Nierenleidens führen. Bei einer obstruktiven chronischen Pyelonephritis beruht die Progredienz auf einer Schädigung der Nieren durch die Obstruktion bzw. auf chronisch rezidivierenden akuten Pyelonephritisschüben.
    
    Morphologie:
    Die Nieren sind mehr oder weniger stark verkleinert. Die Oberfläche ist durch breitbasige und U-förmige narbige Einziehungen über dilatierten oder deformierten Nierenkelchen grob gebuckelt. Die Narben sind verschieden gross und aufgrund der starken Vaskularisation rot gefärbt. (Vaskuläre Narben sind dagegen weiss und scharf begrenzt). Das Endstadium bildet eine fein granulierte Schrumpfniere (=totale pyelonephritische Narbenniere). Die Mark-Rindengrenze ist verwaschen. Die Narben sind auf Schnitt keilförmig und reichen mit der Keilspitze bis ans Nierenbecken. Die Nierenbeckenschleimhaut ist stark verdickt und eventuell gerötet. Papillennekrosen sind besonders bei Diabetikern und Analgetikanephropathie häufig.
    Histologisch finden sich neben völlig unverändertem Parenchym herdförmige Infiltrate aus Lymphozyten, Plasmazellen, Histiozyten und bei akutem Schub zusätzlich neutrophile Granulozyten. Das destruierte Gewebe wird durch Granulationsgewebe im Intersititum organisiert. Gruppen erhaltener Tubuli mit vergrössertem Durchmesser und abgeflachtem Epithel gefüllt mit Harnmukoid (=Tamm-Horsfall Protein und/oder IgA) bilden Pseudostrumaherde . Diese sind ein wichtiger Hinweis aber kein Beweis für chronische Pyelonephritis. Bei Kindern finden sich oft zusätzlich Lymphfollikel. Glomeruli kollabieren und zeigen eine konzentrische periglomeruläre Fibrose. Oft findet sich eine Arteriolosklerose und eine adaptative Intimafibrose grösserer Arterien. Obligat findet sich eine schwere chronische Pyelitis sowie eine Fibrose von Nierenbecken und Nierenmark.
    Bei fortgeschrittener bilateraler Nierenschädigung kommt es zum Auftreten einer Überlastungsglomerulopathie, die meist unter dem Bild einer segmentalen fokalen Glomerulosklerose in Erscheinung tritt.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Eine chronische Pyelonephritis findet sich bei 8% aller Autopsien. Ein akuter Schub liegt bei 25% der Patienten mit chronischer Pyelonephritis zum Zeitpunkt des Todes vor.
    
    Symptomatik:
    Klinische Zeichen einer chronischen Pyelonephritis sind rezidivierende Fieberschübe, Flankenschmerzen, Pyurie oder Leukozyturie, Bakteriurie, Polyurie, Harnkonzentrationsstörung, Azidose, Hypertonie und Anämie.
    
    Risikofaktoren:
    Bei rezidivierenden Pyelonephritisschüben sollte nach einer therapierbaren Ursache gesucht werden: pyeloureteraler Reflux, Abflussstörung (Tumor, Prostatahyperplasie), Nephrolithiasis .
    
    Prognose:
    Die chronische Pyelonephritis führt praktisch nie zur terminalen Niereninsuffizienz.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Grobhöckrige Nierenoberfläche wegen narbigen Einziehungen.
    • Prominente dickwandige Arterien mit adaptativer Intimafibrose.
    • Streifenförmige Narben mit Pseudostrumaherden (dilatierte sekretgefüllte (Tamm-Horsfallprotein +/- IgA) Tubuli mit abgeflachtem Epithel).
    • Chronisches überwiegend lymphozytäres Entzündungsinfiltrat im Interstitium.
    • Glomerula mit kollabierten Kapillarschlingen.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Nierenfunktion.
    • Urinbefund.
    • Rezidivierende Pyelonephritisschübe.

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    Präparat Nr 101 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Parotis / Adenoidzystisches Karzinom einer Speicheldrüse
    
    

    Einleitung

    Lokalisation:
    Das adenoidzystische Karzinom ist eine seltene Form des Adenokarzinoms im Kopf-Hals Bereich. Seltener tritt es in der Mamma oder auch an anderen Lokalisationen auf. Am häufigsten wird dieses Karzinom in der Parotis, in der Glandula submandibularis und in den kleinen Speicheldrüsen des Gaumens (in abnehmender Reihenfolge) diagnostiziert.
    
    Morphologie:
    Adenoidzystische Karzinome zeigen drei Wachstumsmuster (in abnehmender Reihenfolge): kribriform, tubulär und solide. Die Hohlräume in den kribriformen Arealen entsprechen keinen echten Drüsenlumina, sondern sind Bestandteil des Tumorstromas. Sie enthalten PAS positives Sekret oder hyaline Substanzen. Die strangförmigen Tubuli begleitet von hyalinem Stroma. Typischerweise (allerdings nicht im vorliegenden Präparat) kann eine Perineuralscheideninvasion nachgewiesen werden. Kleine Tumoren können scharf begrenzt sein, grössere Tumoren wachsen infiltrativ.
    
    

    Klinik

    Symptomatik:
    Initial besteht eine schmerzlose Schwellung. Im Verlauf kommt es zu (Druck-)Schmerzen oder zu einer peripheren Fazialisparese.
    
    Therapie:
    Die besten Langzeitresultate werden nach vollständiger Tumorexzision mit nachfolgender Strahlentherapie erreicht.
    
    Verlauf:
    Das adenoidzystische Karzinom zeigt im Einzelfall einen unvorhersehbaren Verlauf. Meist handelt es sich um langsam wachsende Tumoren. Gelegentlich kommen aber auch aggressive rasche Verläufe vor. Rezidive nach Resektion sind häufig. 40-60% der Patienten entwickeln oftmals erst nach langjährigem Verlauf Metastasen vor allem in Lungen, Knochen oder Weichteilen. Regionäre Lymphknotenmetastasen sind im Gegensatz zu anderen Speicheldrüsenkarzinomen selten.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Reste einer rein serösen Speicheldrüse (rechts).
    • Unscharf begrenzter, aus kribriformen, tubulären und soliden Zellformationen aufgebauter infiltrativ wachsender Tumor.
    • Mikrozystische Hohlräume in den kribriformen Tumorarealen enthalten eosinophiles hyalines Material.
    • Tubuli mit zentralem Lumen werden ausgekleidet von einer inneren helleren Epithelschicht und einer äusseren dunkleren Myoepithelschicht.
    • Basaloide kleine Tumorzellen mit wenig Zytoplasma.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Primärtumor, Rezidiv oder Metastase.
    • Symptomatik.

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    Präparat Nr 102 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Parotis / Pleomorphes Adenom der Speicheldrüse
    
    

    Einleitung

    Makroskopie:
    Makroskopisch sind pleomorphe Adenome scharf begrenzt. In den grossen Speicheldrüsen sind die meist solitär wachsenden Knoten von einer Kapsel umgeben, nicht aber in den kleinen Speicheldrüsen. Rezidivtumoren bilden oftmals multiple Knoten.
    
    Mikroskopie und Histogenese:
    Die architektonischen und zytologischen Befunde sind äusserst variabel. Pleomorphe Adenome bestehen aus einer duktalen epithelialen, einer myoepithelialen und einer mesenchymalen Komponente mit myxoider, hyaliner, chondroider oder ossärer Differenzierung. Der Prozentuale Anteil der verschiedenen Komponenten ist von Tumor zu Tumor sehr unterschiedlich. Gangstrukturen werden von einem einreihigen duktalen Epithel ausgekleidet. Das Gangepithel kann eine Plattenepithelmetaplasie mit Verhornung zeigen. Die Myoepithelzellen umgeben die epithelial ausgekleideten Gangstrukturen, bilden Nester, solide Zellplatten, Trabekel oder liegen einzeln im mesenchymalen Stroma. Die Morphologie der Myoepithelien ist sehr variabel (spindelig, plasmazytoid, epitheloid, sternförmig oder basaloid).
    Histogenetisch handelt es sich wahrscheinlich um einen rein epithelialen Tumor, dessen mesenchymale Komponente von den neoplastischen Myoepithelzellen gebildet wird.
    
    Anmerkung:
    Beim Vorliegen von Satellitenherden kann der Pathologe nicht mit Sicherheit angeben, ob die Resektion im Gesunden erfolgte oder ob weitere Satellitenherde in situ verblieben sind.
    update 7. September 2011
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Das pleomorphe Adenom ist der häufigsten Tumor der Speicheldrüsen (60% aller Speicheldrüsentumoren). Das Durchschnittsalter der Patienten beträgt 43 Jahre.
    
    Symptomatik:
    Pleomorphe Adenome wachsen langsam und sind meist asymptomatisch.
    
    Therapie:
    Der Tumor sollte vollständig entfernt werden. Eine Tumorenukleation (Ausschälung aus der Kapsel) stellt eine ungenügenden Therapie dar und führt in 20-45% zu Rezidiven.
    
    Verlauf:
    Die oft multinodulären Rezidive können Jahre nach Erstdiagnose auftreten. Langbestehende pleomorphe Adenome bzw. deren Rezidive können zu Karzinomen entarten. Das Durchschnittsalter der Karzinompatienten liegt 13 Jahre höher als bei den Adenomen. Histologisch findet sich in diesen Fällen eine Mischung von pleomorphem Adenom und Adenokarzinom. Das Karzinom kann nicht invasiv (innerhalb der Tumorkapsel) oder invasiv wachsen. Erstere weisen bei vollständiger Exzision eine gute Prognose auf, letztere zeigen ein 5 Jahres-Überleben von 25-65%.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Scharf begrenzter bekapselter Tumor bestehend aus epithelialen, myoepithelialen und mesenchymalen Anteilen.
    • Das Epithel bildet duktale Strukturen, welche von reichlich Myoepithelien umgeben werden.
    • Epitheiale Gänge werden ausgekleidet von kubischen luminalen Zellen und einer oder mehreren äusseren Schichten myoepithelialer Zellen.
    • In den stromareichen Arealen rechts finden sich plasmazytoide Myoepithelzellen mit reichlich eosinophilem Zytoplasma und einem exzentrisch gelegenen runden Kern.
    • Die stromale Komponente ist teils mukoid, teils hyalinknorplig, teils hyalinisiert bindegewebig.
    • Oben im Präparat dem Tumor kappenförmig aufsitzende seromuköse Speicheldrüse (Glandula submandibularis).
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Primärtumor oder Rezidiv.

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    Präparat Nr 109 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Magenantrum / Extranodales Marginalzonen B-Zell Lymphom
    
    

    Einleitung

    Histogenese:
    Die extranodalen Marginalzonen B-Zell Lymphome leiten sich von den Marginalzonen der Sekundärfollikel ab. Am häufigsten kommen sie im Magen vor, wurden aber schon in fast allen Körperregionen beschrieben.
    
    Morphologie:
    Histologisch finden sich meist nicht neoplastische Lymphfollikel. Die kleinen bis mittelgrossen an Zentrozyten , Monozyten oder Lymphozyten erinnernden Tumorzellen infiltrieren die Marginalzone der reaktiven Follikel. Die Mantelzone ist meist erhalten. Meist sind vereinzelte an Zentroblasten oder Immunoblasten erinnernde Zellen beigemischt. Typisch für Marginalzonenlymphome ist die Infiltration der ortsständigen Epithelien in Form von lymphoepithelialen Läsionen .
    
    Diagnostik:
    Wegen ihrer variablen zytologischen Differenzierung und fehlender typischer immunhistochemischer Marker ist die Abgrenzung von anderen kleinzelligen Lymphomen (Mantelzelllymphom, follikuläres Lymphom, B-CLL, Immunozytom, Plasmozytom) zuweilen schwierig. Immunhistochemische Untersuchungen dienen vor allem dem Ausschluss anderer kleinzelliger Lymphome. An kleinen Biopsien kann auch die Unterscheidung einer schweren chronischen Entzündung von einem neoplastischen Infiltrat Schwierigkeiten bereiten.
    
    Update 1.10.2012
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Das MALT Lymphom macht 7-8% aller B-Zell Lymphome und 50% aller primären Magenlymphome aus. Bevorzugt treten sie im mittleren bis späteren Erwachsenenalter auf mit einem medianen Alter von 61 Jahren.
    
    Verlauf:
    Typischerweise geht der Erkrankung eine chronische Entzündung oder Autoimmunerkrankung voraus (Helikobaktergastritis , Sjögren Syndrom, Hashimoto Thyreoiditis ). Bei Diagnosestellung liegt meist ein Stadium IE (Organmanifestation ohne Lymphknotenbeteiligung) oder IIE (mit Beteiligung regionärer Lymphknoten) vor. Meist ist die Erkrankung über lange Zeit lokalisiert und kann im Magen durch Eradikation von Helikobakter pylori geheilt werden, sofern die neoplastischen Zellen in ihrem Wachstum noch von der Anwesenheit des Helikobakter Antigens abhängig sind. Extranodale MALT Lymphome des Magens können sekundär in ein diffuses grosszelliges B-Zell Lymphom mit aggressiverem Verlauf transformieren. Die meisten MALT Lymphome nehmen jedoch einen indolenten Verlauf und disseminieren spät.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Diffuses blaues, kleinzelliges Lymphominfiltrat in Mukosa, Submukosa und Magenwandmuskulatur.
    • Reaktive Lymphfollikel innerhalb des Lymphominfiltrates mit Kerntrümmermakrophagen in den Keimzentren.
    • Ausbreitung der Tumorzellen in der Marginalzone um und zwischen reaktiven Sekundärfollikeln.
    • Kleine monozytoide Tumorzellen mit angulären oder ovalen kleinen Kernen und einem schmalen hellen Zytoplasmasaum.
    • Infiltration und Destruktion von Magenkorpusdrüsen durch Tumorzellen (lymphoepitheliale Läsionen).
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Endoskopischer Befund.
    • Lymphomverdacht.
    • Stagingbefunde.
    • Assoziierte Autoimmunerkrankungen.
    Praxis-Tipp:
    • Material möglichst rasch und unfixiert einsenden.

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    Präparat Nr 110 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Appendix vermiformis / Neuroendokriner Tumor der Appendix
    
    

    Einleitung

    Definition:
    Neuroendokrine Neoplasien sind benigne oder maligne Tumoren, die aus Zellen mit neuroendokrinem Phänotyp hervorgehen. Diese Zellen sind verstreut im Epithel verschiedener Organe zu finden und werden zusammengefasst unter dem Begriff des diffusen neuroendokrinen Systems. Die Zellen des diffusen neuroendokrinen Systems teilen bestimmte Merkmale mit Neuronen und bilden je nach Herkunftsort unterschiedliche Hormone. Besonders zahlreich sind neuroendokrine Zellen im Magen-Darm Trakt, in den Atemwegen und im Urogenitaltrakt. Entsprechend können neuroendokrine Tumoren von diesen verschiedenen Organen ausgehen.
    
    Morphologie:
    Makroskopisch sind neuroendokrine Tumoren graugelb. Neuroendokrine Tumoren der Appendix sind meist in der Appendixspitze lokalisiert. Der Tumor beginnt oft in der Submukosa und dehnt sich von dort weiter auf die Muscularis propria und die Subserosa aus. Die Mehrheit der neuroendokrinen Tumoren der Appendix geht von Serotonin- bildenden Tumorzellen aus und zeigen histologisch ein insuläres Wachstumsmuster . Die neuroendokrine Differenzierung lässt sich immunhistochemisch mit den neuroendokrinen Markern Synaptophysin oder Chromogranin bestätigen. Die Tumorzellen zeigen die typischen Merkmale neuroendokriner Zellen: polygonale oder spindelförmige monotone Zellen mit mässig reichlich, teilweise feingranulärem Zytoplasma. Uniforme runde bis ovale Zellkerne mit feingranulärem Pfeffer- und Salz Chromatin.
    
    TNM Klassifikation und Grading neuroendokriner Tumoren:
    International existiert kein allgemeiner Konsensus zur Nomenklatur und zur TNM Klassifikation der neuroendokrinen gastroenteropankreatischen Tumoren. In Europa richtet man sich in der Regel nach der von der ENETS (European Neuroendocrine Tumor Society) vorgeschlagenen Nomenklatur und deren TNM Klassifikation (siehe Literatur).
    Alle neuroendokrinen Tumoren des Gastrointestinaltrakts haben Malignitätspotential. Der Begriff Karzinom wird aber nur für die aggressiv verlaufenden und in der Appendix sehr seltenen kleinzelligen und grosszellig neuroendokrinen Karzinome verwendet. Das biologische Verhalten gastroenteropankreatischer neuroendokriner Tumoren ist abhängig von der Tumorlokalisation, der lokalen Tumorausdehnung und dem Grading. Das Grading basiert auf der Proliferationsrate der Tumorzellen (Mitosezahl pro 10 hochauflösende Gesichtsfelder und auf dem Ki67-Proliferationsindex).
    update 7. September 2011
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Neuroendokrine Tumoren der Appendix finden sich als Zufallsbefund in 0.25% aller Appendektomien. Meist handelt es sich um einen Nebenbefund bei akuter Appendizitis. Das mittlere Lebensalter liegt bei 40 Jahren. Neuroendokrine Tumoren kommen aber schon im Kleinkindesalter vor.
    
    Symptomatik:
    Der Tumor selbst verursacht meist keine Symptome.
    
    Therapie:
    Die einfache Appendektomie ist in den meisten Fällen ausreichend.
    In folgenden Situationen ist eine rechtsseitige Hemikolektomie in Betracht zu ziehen:
    • Basale Lage mit Übergreifen auf das Zökum
    • Unvollständige Resektion
    • Ausbreitung auf das Mesenteriolum
    • Lymphknotenmetastasen
    • Tumorgrösse über 2cm
    • Becherzellkarzinoid oder gemischtes Adenoneuroendokrines Karzinom
    • Pleomorphes Zellbild mit hoher Mitoserate
    Prognose:
    Hochdifferenzierte funktionell inaktive Tumoren ohne Ausbreitung auf die Mesoappendix mit einer Grösse von weniger als 2cm (95% der Fälle) verhalten sich benigne.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Akute eitrige ulzerophlegmonöse Appendizitis.
    • Tumorzellnester in der Muscularis propria und Subserosa.
    • Tumorzellen mit monomorphen runden Kernen mit uniform feinkörnigem Pfeffer und Salz Chromatin und reichlich hellem teils feingranulärem Zytoplasma.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Verdacht auf Lymphknotenmetastasen.

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    Präparat Nr 119 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Pankreas / Duktales Adenokarzinom des Pankreas
    
    

    Einleitung

    Vorkommen:
    Das duktale Adenokarzinom ist bei weitem der häufigste im Pankreas diagnostizierte Tumortyp (85-90% der Pankreastumoren).
    
    Lokalisation:
    Operierte Karzinome sind zu 80-90% im Pankreaskopf lokalisiert, da sie früher symptomatisch werden (schmerzloser Ikterus, epigastrische Schmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken). Karzinome im Pankreaskörper und -schwanz haben bei Diagnosestellung meist schon metastasiert.
    
    Morphologie:
    Die meisten Pankreaskarzinome sind mässig bis hoch differenziert und führen zu einer deutlichen desmoplastischen Stromareaktion (derbe Konsistenz). Hochdifferenzierte Tumoren können sehr ähnlich aussehen wie eine chronische Pankreatitis . Im Gegensatz zur Pankreatitis sind die neoplastischen Drüsen verformt oder rupturiert und zeigen zelluläre Atypien (grosse polymorphe Kerne mit prominenten Nucleolen). Die Tumordrüsen sind unregelmässig im Stroma angeordnet und nicht lobulär wie in der Pankreatitis. Nicht selten ist eine Nervenscheideninvasion nachweisbar . Gelegentlich zeigen die Gänge im tumorfreien Parenchym dysplastische Veränderungen oder der Tumor breitet sich intraduktal entlang des Pankreasganges aus.
    
    Anmerkung:
    Bei inkompletter Pankreasresektion wird der Resektionsrand wegen der makroskopisch schwierigen Unterscheidung von Karzinom und Pankreatitis oft im Schnellschnitt untersucht.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt zwischen 60 und 70 Jahren. Das Pankreaskarzinom trägt mit seiner extrem schlechten Prognose wesentlich zu den karzinombedingten Todesfällen bei.
    
    Risikofaktoren:
    Ein erhöhtes Karzinomrisiko wird beobachtet bei chronischer Pankreatitis, exzessivem Alkoholkonsum, nach partieller Gastrektomie, bei Rauchern und bei fett- und fleischreicher Ernährung.
    
    Symptomatik:
    Häufigste Symptome sind ungewollter Gewichtsverlust, Rücken- oder Abdominalschmerzen und Ikterus.
    
    Diagnostik:
    Sonographie, Abdomen CT, ERCP, Probelaparotomie oder Laparoskopie finden in der Diagnostik Anwendung.
    
    Therapie:
    Eine Operation in kurativer Absicht ist nur bei 10-15% der Patienten möglich. Als palliative Eingriffe zur Therapie der Cholestase werden biliodigestive Anastomosen oder endoskopische Stenteinlagen vorgenommen.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Unregelmässige Anordnung der Drüsen (keine Läppchenarchitektur erkennbar).
    • Kribriforme Drüsenformationen.
    • Inkomplette Drüsen mit unvollständigen Lumina und Infiltration des Stromas durch Tumoreinzelzellen.
    • Nekrotische Tumorzellen in den Drüsenlumina.
    • Ausgeprägte Polymorphie und Hyperchromasie der Tumorzellkerne.
    • Desmoplastisches Stroma.
    • Rechts oben Reste von nicht neoplastischem Pankreasparenchym mit fokaler chronisch obstruktiver Pankreatitis als Folge von tumorbedingten Gangobstruktionen: Vollständige Atrophie des exokrinen Pankreas bei erhaltenen Inseln. Ersatz des atrophen Parenchyms durch Fibrose. Chronisches Entzündungsinfiltrat.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Radiologischer und intraoperativer Befund.
    • Typ der Resektion.
    • Karzinomverdacht.
    Praxis-Tipp:
    • Markierung der chirurgischen Resektionsränder.
    • Bei ausgedehnten Resektaten ev. telefonischen Kontakt aufnehmen mit dem Pathologen oder Skizze anfertigen.

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    Präparat Nr 147 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Zervix / Cis und Plattenepithelkarzinom der Zervix
    
    

    Einleitung

    Aetiologie:
    Die grosse Mehrzahl der Zervixdysplasien ist ätiologisch mit einer Papillomavirus (HPV) Infektion verknüpft. In Karzinomen liegt die Nachweisrate von HPV mit PCR bei fast 100%. Persistierende Infektionen mit den Papillomvirustypen 16, 18 und etwas weniger 31, 33 und 35 sind mit einem erhöhten Progressionsrisiko der leichten zur schweren Dysplasie und zum Karzinom verbunden.
    
    Lokalisation:
    Dysplasien und davon abgeleitete Karzinome treten gleich wie die kondylomatösen Läsionen vorwiegend in der Transformationszone im Bereich des metaplastischen Plattenepithels auf. Seltener findet sich auch eine Präkanzerose des endozervikalen glandulären Epithels (Dysplasie oder Adenocarcinoma in situ). Mehr als 90% der invasiven Karzinome entstehen in der Transformationszone, die übrigen im Plattenepithel der Ektozervix.
    
    Morphologie:
    Die HPV Infektion kann gelegentlich aufgrund zytopathischer Effekte in den infizierten oberflächlichen Plattenepithelzellen erkannt werden. Die zytopathisch veränderten Zellen nennt man Koilozyten. Koilozyten weisen einen hellen perinukleären Hof und einen verdickten peripheren Zytoplasmasaum auf . Sie enthalten einen oder mehrere hyperchromatische dunkle Zellkerne. Ein flaches Areal mit zytopathisch veränderten Plattenepithelzellen wird als flache kondylomatöse Läsion bezeichnet . Die Dysplasie des Plattenepithels wird eingeteilt in leichte (=CIN I), mässige (=CIN II) und schwere Dysplasie (=Carcinoma in situ; CIN III) . Invasive Karzinome unterscheiden sich von einem Carcinoma in situ durch zungenförmige Tumorausläufer, welche die Basalmembran durchbrochen haben oder die Anwesenheit von kleinen Zellnestern ohne Basalmembran in desmoplastischem Stroma. Das invasive Karzinom verursacht meist eine Stromareaktion in Form eines Ödems, einer desmoplastischen Fibrose, chronischer Entzündung oder einer granulomatösen Entzündung. Makroskopisch können die invasiven Tumoren exophytisch polypoid, papillär, oder endophytisch wachsen. Bei den invasiven Karzinomen unterscheidet man verhornende und nicht verhornende Karzinome, wobei der Verhornungsgrad keine prognostische Relevanz besitzt.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Im Gegensatz zur Zunahme der Inzidenz von dysplastischen Veränderungen hat die Inzidenz und die assoziierte Mortalität der Zervixkarzinome in den letzten 30 Jahren dank zytologischen Screeninguntersuchungen drastisch abgenommen. Die Anzahl der Neuerkrankungen beläuft sich auf 11 pro 100'000 Frauen pro Jahr in der Schweiz. Die Dysplasien der Cervix uteri sind etwa 30mal häufiger als invasive Karzinome. Im zytologischen Screening beträgt die Dysplasiefrequenz 0.5-3% aller Abstriche. HPV Infektion und leichte Dysplasien entwickeln sich mit Aufnahme der sexuellen Aktivität im Adoleszentenalter. Schwere Dysplasien sind am häufigsten bei Frauen im Alter von 25 bis 29 Jahren. Mikroinvasive Karzinome mit einer maximalen Invasionstiefe von 5mm und einer Oberflächenausdehnung von maximal 7mm treten etwa im Alter von 45 Jahren auf und somit durchschnittlich 10 Jahre früher als die invasiven Zervixkarzinome insgesamt.
    
    Diagnostik:
    Die einzelnen HPV-Typen können am Paraffinschnitt mittels Immunhistochemie (wenig sensitiv) in-situ-Hybridisierung nachgewiesen werden. Bei wiederholten zytologischen Abstrichen mit leichter Dysplasie oder unklarer Zytologie kann die HPV Bestimmung das weitere Procedere beeinflussen. Bei positivem Nachweis wird eine Kolposkopie und allenfalls eine Biopsie durchgeführt. Bei negativem Befund kann die Zytologie nach 3-6 Monaten wiederholt werden.
    
    Symptomatik:
    Kleine Tumoren sind oft asymptomatisch. Selten werden intermittierende, oft postkoitale vaginale Blutungen beobachtet. Fortgeschrittene Karzinome verursachen blutigen Ausfluss, Schmerzen oder Symptome im Zusammenhang mit der Infiltration von Harnblase, Rektum oder Lymphknoten. Die Karzinomdiagnose wird meist bioptisch gesichert.
    
    Verlauf:
    62% der leichten Dysplasien bilden sich innert 3-4 Jahren spontan zurück, 22% persistieren und 16% sind progredient. Von den mässigen Dysplasien heilen 50% innert 4-6 Jahren ab, 15% persistieren und 30% sind progredient.
    
    Therapie:
    Abwartendes Verhalten ist wegen der hohen spontanen Rückbildungstendenz in der Mehrzahl der leichten Dysplasien gerechtfertigt. Zervixkarzinome der Stadien I und II werden operativ therapiert (abdominale Hysterektomie nach Wertheim und paraaortale Lymphadenektomie). In fortgeschrittenen Stadien wird eine alleinige oder zusätzliche Strahlentherapie durchgeführt.
    
    Prognose:
    Im Stadium I beträgt die 5-Jahresüberlebensrate 90-95% (Tumor begrenzt auf die Zervix). Diese sinkt auf 20% im Stadium IV (Infiltration von Harnblase, Rektum oder distalen Organen).
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    Morphologische Merkmale:
    • Portio mit vorderer Muttermundslippe, Anteile der hinteren Muttermundslippe und Zervikalkanal.
    • Carcinoma in situ der ektozervikalen Schleimhaut und des metaplastischen Plattenepithels im Bereich der Transitionalzone.
    • Einwachsen des Carcinoma in situ in vorbestehende endozervikale Drüsenschläuche.
    • Invasive solide Tumorzellstränge in desmoplastischem Stroma mit dichtem lymphoplasmazellulärem Entzündungsinfiltrat.
    • Zellen des Plattenepithelkarzinoms mit vergrösserten, pleomorphen und hyperchromatischen Zellkernen, reichlich eosinophilem Zytoplasma und deutlichen Zellgrenzen.
    • Zylinderepithel der endozervikalen Drüsen ohne Dysplasie.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Vorbefunde (Dysplasie der Zervixschleimhaut).
    • Vorausgegangene Eingriffe (z.B. Konisation oder Kurettage).
    Praxis-Tip:
    • Konisat an der vorderen Muttermundslippe bei 12 Uhr mit Faden markieren.
    • Konisate möglichst intakt lassen und nicht inzidieren.
    • Fragmentierte Konisate in separaten Gefässen mit genauer Bezeichnung einsenden.

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    Präparat Nr 148 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Endometrium / Hyperplasie des Endometriums
    
    

    Einleitung

    Aetiologie:
    Meist liegen der Hyperplasie langfristige Follikelpersistenzen, wiederholte anovulatorische Zyklen oder eine exogene Östrogenzufuhr ohne Zusatz von Gestagenen zugrunde. Allen Ursachen gemeinsam ist der kontinuierlich hohe Östrogenspiegel, der durch keine Progesteronsekretion ausgeglichen wird.
    
    Morphologie:
    Einteilung der Endometriumhyperplasie nach WHO:
    • einfache (glandulär-zystische) Hyperplasie
    • komplexe Hyperplasie
    • einfache Hyperplasie mit Atypie
    • komplexe (adenomatöse Hyperplasie mit Atypie)
    Die hyperplastische Mukosa ist verdickt (2-3cm statt normal 0.2-1.2cm), homogen-weisslich glasig und weich. Bei der einfachen Hyperplasie beträgt das Drüsen-Stroma Verhältnis 1:1. Die Drüsen sind verstärkt verzweigt, zystisch transformiert und ausgekleidet von mehrreihigem Epithel. Die klassische einfache (=glanduläre zystische) Hyperplasie mit “Schweizer-Käse” Muster und abgeflachtem Epithel ist ein Endstadium der einfachen Hyperplasie. Bei einer komplexen Hyperplasie zeigen die Drüsen stärkere Verzweigungen und pseudopapilläre Epithelaussprossungen. Das Drüsen-Stroma Verhältnis ist zugunsten der Drüsen verschoben. Atypien treten vor allem in komplexen Hyperplasien auf. Die Kerne sind vergrössert, abgerundet, polymorph und hyperchromatisch. Es finden sich grosse Nukleolen und eventuell atypische Mitosen. In Einzelfällen kann die Abgrenzung einer atypischen komplexen Hyperplasie von einem Karzinom am Kurettagematerial sehr schwierig sein. Beim invasiven Karzinom sind die Drüsenarchitekturstörungen noch ausgeprägter und zwischen den Karzinomdrüsen fehlt das Stroma stellenweise vollständig.
    
    Verlauf:
    Weniger als 3% der Hyperplasien ohne Atypien gehen über in ein endometrioides Adenokarzinom, jedoch bis zu ein Viertel der atypischen Hyperplasien. Entscheidend für die Prognose ist also das Vorhandensein von Atypien.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Altersgipfel liegen zur Zeit der ovariellen Übergangsphasen in der Pubertät und insbesondere im Klimakterium.
    
    Diagnostik und Therapie:
    Die Diagnose erfolgt am Abrasionsmaterial.
    Zur Behandlung der einfachen Hyperplasie kann bei Verdacht auf eine Follikelpersistenz Medroxyprogesteronacetat (oder ein Äquivalent) vom 12. - 25. Zyklustag verordnet werden. Bei rezidivierender, dysfunktioneller Blutung sollte die Kürettage wiederholt und ein hormonbildender Ovarialtumor ausgeschlossen werden. Bei einer komplexen Hyperplasie muss das Gestagen höher dosiert werden. Nach drei Monaten wird eine Kontrollkürettage durchgeführt und bei Persistenz der Hyperplasie die Gestagentherapie wiederholt (prämenopausal mit Kinderwunsch) bzw. hysterektomiert (peri- und postmenopausal). Bei einer komplexen Hyperplasie mit Atypie wird eine Hysterektomie mit oder ohne Adnexektomie durchgeführt und bei Frauen mit Kinderwunsch eine Hysteroskopie durchgeführt und behandelt wie bei komplexer Hyperplasie ohne Atypie.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Hoch aufgebaute Mukosa.
    • Das Verhältnis von Stroma und Drüsen ist zugunsten der Drüsen verschoben.
    • Die architektonische Komplexität der Drüsen ist in den meisten Fragmenten gering. Viele Drüsen sind zystisch dilatiert oder verzweigt. Keine kribriformen Strukturen.
    • Proliferierendes ein- oder mehrreihiges Epithel mit länglichen hellen Kernen und Mitosen.
    • Einige Drüsen werden von metaplastischem tubarem Epithel oder Flimmerepithel ausgekleidet.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Hyperöstrogenismus.
    • Medikamentöse Therapie (z.B. Tamoxifen).
    • Menopausenstatus.
    • Sonographische oder hysteroskopische Befunde.

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    Präparat Nr 149 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Uterus / Endometrioides Adenokarzinom des Uteruscorpus
    
    

    Einleitung

    Histogenese:
    Karzinome im Bereich des Corpus uteri sind bis auf wenige Ausnahmen Adenokarzinome ausgehend von Endometriumdrüsen. Die Mehrzahl der Endometriumkarzinome (80%) sind endometrioide Adenokarzinome (Histokurspräparat), die überwiegend östrogenabhängig sind (Typ I). Prototypen des nicht hormonabhängigen Typ-II-Karzinoms sind das seröse und das klarzellige Karzinom. Weitere Tumortypen sind das muzinöse Adenokarzinom, das primäre Plattenepithelkarzinom sowie das undifferenzierte Karzinom. Die Präkanzerose der Typ-I-Karzinome ist die atypische Hyperplasie. Nach der WHO-Klassifikation wird zwischen der einfachen Hyperplasie mit einem Karzinomrisiko von < 1%, der komplexen Hyperplasie (Karzinomrisiko zwischen 5% und 10%) und der atypischen Hyperplasie (Karzinomrisiko etwa 30%) unterschieden. Basierend auf einer Kombination molekularer, histologischer und klinischer Verlaufsdaten wurde 1990 zusätzlich die endometriale intraepitheliale Neoplasie (EIN) als Präkanzerose des endometrioiden Adenokarzinoms definiert. Als Vorstufe der serösen Tumoren gilt das seröse intraepitheliale Karzinom (=EIC/seröses Carcinoma in situ).
    
    Morphologie:
    Endometriumkarzinome bilden sessile oder polypoide hellbrauen oder weisse Massen, welche das Cavum uteri ausfüllen. Wenig differenzierte Tumoren weisen oft Einblutungen oder Nekrosen auf. Endometrioide Karzinome bestehen aus tubulären Drüsen, welche von einem mehrreihigen Epithel ausgekleidet werden. Schleim ist nicht oder nur apikal in den Zellen vorhanden. Die Ausdehnung der soliden Areale und die zytologischen Atypien bestimmen den Differenzierungsgrad. Die am Curettagematerial oder im intraoperativen Schnellschnitt vorgenommene Bestimmung von Differenzierungsgrad, histologischem Subtyp und Infiltrationstiefe ist wichtig für die Entscheidung zur Lymphadenektomie bei wenig fortgeschrittenen Karzinomen. Prognostisch ungünstig sind seröse, klarzellige, undifferenzierte und adenosquamöse Karzinome. Metaplastisches Plattenepithel findet sich häufig in endometrioiden Karzinomen und hilft bei der Abgrenzung von anderen Subtypen. Das endometrioide Karzinom kann sich innerhalb von Adenomyoseherden im Myometrium entwickeln . In diesen Fällen kann die Bestimmung der Infiltrationstiefe erschwert sein.
    
    Anmerkung:
    Endometrioide Adenokarzinome können auch von der Zervix, vom Ovar oder von der Tube ausgehen. Wenn ein endometrioides Karzinom gleichzeitig im Uterus und im Ovar vorliegt, kann deshalb nicht immer mit Sicherheit gesagt werden, ob es sich um zwei unabhängige Primärtumoren oder um ein metastasierendes Karzinom handelt.
    
    

    Klinik

    Klinik Vorkommen:
    Die Endometriumkarzinome sind in der Schweiz mindestens doppelt so häufig wie die Zervixkarzinome. Die Inzidenz in der Schweiz liegt bei 24:100'000 Frauen pro Jahr. Die meisten Frauen erkranken zwischen 65 und 70 Jahren, nur 4 % vor dem 40. Lebensjahr.
    
    Risikofaktoren:
    Als Risikofaktor für das Typ I Karzinom gilt eine alleinige Östrogenstimulation, wie sie bei chronischer Anovulation, Adipositas, östrogensezernierenden Ovarialtumoren, exogener Hormonzufuhr oder Langzeit- Tamoxifentherapie auftreten kann. Diesen Tumoren geht in 20-40% der Fälle eine Hyperplasie des Endometriums voraus. Karzinome mit assoziierter Hyperplasie sind meist hoch differenziert und haben deshalb eine bessere Prognose als Karzinome, die Östrogen-unabhängig sind und mit einer Atrophie des Endometriums einhergehen.
    
    Symptomatik:
    Wichtigstes Symptom des Endometriumkarzinoms ist die uterine Blutung bei postmenopausalen Frauen. Der Blutung geht oft ein Fluor voraus. Eine Zunahme der Intensität und Frequenz der Blutung bei perimenopausalen Frauen ist ebenfalls verdächtig.
    
    Diagnostik:
    Auch ohne Früherkennungsmaßnahmen werden bei Abklärung abnormer vaginaler Blutungen 72.7 % aller Tumoren im Stadium I erfasst (Tumor auf Uteruscavum beschränkt). Eine transvaginale Sonographie hat bei einer Blutung in der Postmenopause nur eine ungenügende Spezifität und kann die Abrasio nicht ersetzen. Bei einer postmenopausalen Blutung ist eine fraktionierte Abrasio mit getrennter Curettage von Zervikalkanal und Uteruscavum absolut indiziert. In ca. 20% dieser Fälle wird histologisch ein Karzinom nachgewiesen. Besteht sonographisch der Verdacht auf ein Endometriumkarzinom, empfiehlt es sich, der Abrasio eine Hysteroskopie voranzustellen. Auch bei Blutungen und fraktionierter Abrasio mit negativer Histologie muß die Hysteroskopie eine Klärung herbeiführen. Ein Ovarial- oder Tubenkarzinom muss ausgeschlossen werden, wenn die Abrasio keinen krankhaften Befund ergibt.
    Derzeit werden weder bei Risiko-, noch bei Nicht-Risikogruppen zytologische, histologische oder vaginalsonographische Untersuchungen zum Screening des Endometriumkarzinoms empfohlen. Selbst die sonographische Kontrolle des Uterus bei Mammakarzinompatientinnen unter Tamoxifen wird zwiespältig beurteilt.
    
    Therapie:
    Die operative Behandlung des Endometriumkarzinoms ist in den Stadien I - III Methode der Wahl. Bei Befall der Vagina und Invasion von Harnblase oder Kolonmukosa ist die Operation allein meist nicht kurativ. Operative Maßnahmen müsssen mit Radiotherapie kombiniert werden. Typ II Karzinome sollten aufgrund ihres aggressiven Verhaltens in Analogie zum serösen Ovarialkarzinom behandelt werden.
    Bei Diagnose einer komplexen Hyperplasie mit Atypie (WHO Klassifikation) bzw. einer endometrialen intraepithelialen Neoplasie (EIN) in der Uteruskurettage ist bei prämenopausalen Frauen mit abgeschlossener Familienplanung und bei postmenopausalen Frauen aufgrund des Karzinomrisikos von bis zu 40% eine Hysterektomie zu empfehlen. Da die endgültige Untersuchung des Hysterektomiepräparates in ca. 20-40% ein invasives Karzinom zeigt, ist bei postmenopausalen Frauen eine gleichzeitige Adnexektomie anzustreben. Bei Frauen mit Kinderwunsch und bei Patientinnen mit einem erhöhten Operationsrisiko ist ein konservatives Vorgehen mit hochdosierter Gestagentherapie möglich.
    
    Prognose:
    Da das Endometriumkarzinom aufgrund von Blutungsanomalien meist in einem Frühstadium diagnostiziert wird, beträgt die kumulative Überlebensrate aller Tumoren über 85%.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Endomyometranes Gewebsfragment.
    • Die untere Hälfte des Uteruskavums wird ausgekleidet von flachem atrophem Endometrium. Im Cavum liegt ein Blutkoagel mit nekrotischem Detritus nach vorausgegangener diagnostischer Utersukurettage.
    • Anstelle des Endometriums findet sich in der oberen Hälfte des Uteruskavums ein Adenokarzinom bestehend aus architektonisch komplexen Drüsen. Die Drüsen liegen teils dos à dos ohne erkennbares Stroma zwischen zwei Drüsenschläuchen.
    • Tumorzellverbände infiltrieren die glatte Muskulatur des Myometriums.
    • Tumordrüsen ausgekleidet von mehrreihig angeordneten Tumorzellen mit hyperchromatischen polymorphen längsovalen Tumorzellkernen mit zahlreichen Mitosen. Die Morphologie der Tumordrüsen erinnert an proliferatives Endometrium.
    • Anmerkung: Typischerweise ist das endometrioide Karzinom des Uterus als Folge des ursächlichen Hyperöstrogenismus assoziiert mit einem hypertrophen Endometrium. In diesem Fall erscheint das Endometrium nach vorausgegangener Kurettage atroph. Atrophes Endometrium findet sich sonst charakteristischerweise neben serösen Endometriumkarzinomen postmenopausaler Patientinnen.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Menopausenstatus.
    • Hormonelle Therapie.

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    Präparat Nr 150 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Ovar / Seröses Adenokarzinom des Ovars
    
    

    Einleitung

    Histogenese:
    Benigne und maligne Ovarialtumoren teilt man in epitheliale Tumoren (65-70%), Keimstrang-Stromatumoren (5-10%) und Keimzelltumoren (15-20%) ein. Das seröse Adenokarzinom gehört zur erstgenannten Kategorie und ist der häufigste histologische Subtyp der malignen Ovarialtumoren. Das high-grade seröse Karzinome entsteht nach neusten Erkenntnissen am Fimbrienende des Eileiters (tubares intraepitheliales Karzinom) oder aus drüsigen Epitheleinschlüssen, die ebenfalls vom Eileiter stammen. Das Fimbrienende der Tube ist auch der Ausgangspunkt der serösen Peritonealkarzinome. Entsprechend sind die serösen Ovarialkarzinome in der Mehrheit eigentlich Tubenkarzinome. Diese Erkenntnis ist aber noch nicht in die TNM-Klassifikation der Tuben- respektive Ovarialkarzinome eingeflossen. Alle in der Tube und im Ovar auftretenden serösen Tumoren können seltener auch im Endometrium vorkommen . Seltenere Subformen der epithelialen Ovarialkarzinome wie das endometrioide und das klarzellige Karzinom entstehen aus einer Endometriose des Ovars. Die TNM Klassifikation und die FIGO Stadieneinteilung gelten für Ovarialtumoren des Epithels und des Stromas sowie für Borderlinetumoren des Ovars.
    
    Molekulare Pathogenese:
    Man unterscheidet low- und high-grade Karzinome des Ovars. Low grade Neoplasien (Typ I Tumoren) entstehen aus sogenannten papillären Hyperplasien der Tubenschleimhaut und entwickeln sich über klar definierte Vorstufen und wenigen, für den histologischen Typ charakteristischen genetischen Veränderungen. High-grade seröse Karzinome (Typ II Tumoren) sind schnell progredient und werden meist erst im fortgeschrittenen Stadium entdeckt. Diese Tumoren zeigen eine ausgeprägte genetische Instabilität mit häufigen Mutationen des Tumorsupressorgens TP53 (80%) sowie sehr zahlreiche chromosomale Anomalien.
    Low grade seröse Karzinome sind in 3/4 der Fälle assoziiert mit einer nichtinvasiven Tumorkomponente (atypisch proliferierender seröser Tumor und nicht invasives seröses low-grade Karzinom (auch Borderlinetumoren genannt)). Diese Vorstufen zeigen eine enge morphologische und molekulare Verwandtschaft mit den low-grade serösen Karzinomen. K-RAS, BRAF oder ERBB2 zeigen aktivierende Mutationen in etwa zwei Dritteln aller serösen Borderlinetumoren und low-grade Karzinome.
    
    Morphologie:
    Makroskopisch können seröse Karzinome überwiegend zystisch-papillär, ausschliesslich solid oder exophytisch imponieren. In zwei Drittel der Fälle sind beide Ovarien betroffen. Im Gegensatz zum Borderlinetumor zeigt das invasive seröse Karzinom eine destruktive Stromainvasion . Lamellär geschichtete Verkalkungen (Psammomkörperchen ) lassen sich in variabler Anzahl in serös papillären Tumoren nachweisen.
    Histologisch sind high grade seröse Karzinome charakterisiert durch solide Tumorareale, komplexe, verzweigte Papillen und Drüsen, welche enge schlitzförmige Lumina bilden. Die Zellkerne der high grade Karzinome sind pleomorph, deutlich vergrössert und hyperchromatisch.
    
    Grading von serösen Karzinomen:
    High grade seröse Karzinome sind charakterisiert durch deutliche Kerngrössenschwankungen (>3:1), ausgeprägte Kernatypien und zahlreiche Mitosen (>12/10 HPF).
    
    update 30. August 2012
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Inzidenz der Ovarialkarzinome insgesamt beträgt in der Schweiz 16:100'000 pro Jahr. Die serösen Tumoren machen etwa 30% aller Ovarialtumoren aus, wobei 60% dieser Tumoren gutartig , 10% vom Borderline Typ und 30% maligne sind. Benigne seröse Tumoren treten in jedem Alter auf. Seröse Borderlinetumoren und Karzinome sind selten vor dem 20. Altersjahr. Das Durchschnittsalter für Borderlinetumoren beträgt 46 Jahre, für seröse Karzinome 56 Jahre.
    
    Diagnostik:
    Die Dignität von jedem palpatorisch festgestellten Ovarialtumor sollte in jedem Lebensalter möglichst bald abgeklärt werden.
    
    Therapie:
    Die Basis der Behandlung stellt die Operation dar. Nach Eröffnung der Bauchhöhle werden für das Staging Aszites bzw. Abdomenspülflüssigkeit für die zytologische Untersuchung entnommen. Bei zweifelhafter Dignität kann eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung durchgeführt werden. Handelt es sich um ein Karzinom, wird eine Hysterektomie und Exstirpation der kontralateralen Adnexe durchgeführt. Zusätzlich werden das grosse Netz, die Appendix vermiformis, pelvine und paraaortale Lymphknoten entfernt. Für ein korrektes Staging werden multiple peritoneale Biopsien entnommen. Bei verbleibendem Tumor bzw. adjuvant ab Stadium FIGO IC, bei allen wenig differenzierten Tumoren und bei allen klarzelligen Karzinomen wird eine adjuvante Polychemotherapie mit einer Cis-Platin-Taxol-Kombination angeschlossen.
    
    update 30. August 2012
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Rechts unten sind Restanteile der Ovarialrinde mit mehreren Corpora albicantia erkennbar.
    • Überwiegend solider und teils zystischer Tumor.
    • Mischung von papillärem, glandulärem und solidem Wachstumsmuster.
    • Grosse und komplexe Tumorpapillen. Mehrreihiges Epithel kleidet die Papillen aus und bildet charakteristische schlitzförmige Spalträume.
    • Heterogene neoplastische Zellen mit starken Kerngrössenschwankungen, hoher Kern-Plasmarelation, Hyperchromasie der Zellkerne und prominenten Nukleolen. Einzelne bizarre, stark vergrösserte und hyperchromatische Tumorzellkerne.
    • Zahlreiche Mitosen.
    • Kleine Nekroseareale.
    • Konzentrische Verkalkungen (Psammomkörperchen) sind in diesem Präparat nicht erkennbar. Zahlreiche Psammomkörperchen finden Sie im ersten virtuellen Präparat eines serösen low grade Karzinoms (vSlide 777, rechts oben).
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Intraoperativer Befund.
    • Tumorbedingter Kapseldurchbruch oder operationsbedingte Kapseleinrisse.
    Praxis-Tipp:
    • Ovarialtumoren unfixiert einsenden. (Zystenflüssigkeit kann zytologisch untersucht werden).
    
    
    update 30. August 2012

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    Präparat Nr 151 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Mamma / Fibrös zystische Mastopathie mit Mikroverkalkungen
    
    

    Einleitung

    Aetiologie:
    Die fibrös-zystische Mastopathie umfasst ein ganzes Spektrum von hormonell induzierten gutartigen Veränderungen des Mammaparenchyms.
    
    Morphologie:
    Makroskopisch bildet das mastopathisch veränderte Parenchym weisse kompakte fibröse Areale mit Einschluss von Zysten, welche oftmals eingedicktes Sekret enthalten. Neben einer Stromafibrose und zystisch ausgeweiteten Gängen mit Sekretretention findet sich oft eine unterschiedlich ausgeprägte intraduktale Proliferation von luminalen und basalen Epithelzellen. Nicht selten liegen als Begleitbefund kleine Fibroadenome, eine sklerosierende Adenose oder Gänge mit apokriner Metaplasie vor. Oftmals finden sich auch intraduktale Mikroverkalkungen. Die duktale Hyperplasie ist im Gegensatz zur atypischen Hyperplasie und zum Carcinoma in situ charakterisiert durch eine bunte, ungeordnete Proliferation ungleich grosser polygonaler bis spindeliger Zellen mit Ausbildung von schlitzförmigen Hohlräumen oder dünnen epithelialen Brücken. Die euchromatischen Kerne variieren in Grösse, Form und Lagerung. Bei paralleler Lagerung der Kerne entsteht der Eindruck eines Strömens und Fliessens der Zellen. Das duktale Carcinoma in situ ist von gutartigen intraduktalen Epithelproliferationen abzugrenzen aufgrund seiner Monomorphie , Hyperchromasie der Zellkerne und starrer geometrischer Muster (runde scharf begrenzte wie ausgestanzte Lumina , breite Brücken und Bögen, Mikropapillen). Eine intraduktale Epithelproliferation mit Atypie wird dann diagnostiziert, wenn nur ein Teil der Gänge oder Läppchen die typischen Veränderungen eines Carcinoma in situ zeigt. Die Abgrenzung der atypischen Hyperplasie von der Hyperplasie ohne Atypie erfolgt aufgrund qualitativer Merkmale und die Abgrenzung der Hyperplasie mit Atypie vom Carcinoma in situ aufgrund quantitativer Merkmale.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Häufigkeit liegt in Autopsiestudien bei 58%. Die Mastopathie tritt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auf und entwickelt sich langsam über Monate oder Jahre.
    
    Symptomatik:
    In etwa 50% klagen die Frauen über eine prämenstruelle Mastodynie und in 5-10% liegt eine pathologische Sekretion vor.
    
    Diagnostik:
    Klinisch fallen diffuse, oft harte oder noduläre Indurationen auf. Das Auftreten von Mikroverkalkungen in der Mammgraphie kann Zeichen von Epithelproliferationen oder Atypien sein. Zu unterscheiden sind lobuläre und duktale Verkalkungen. Lobuläre Verkalkungen sind nahezu ausnahmslos benigne, sind uniform, homogen, dicht, scharf begrenzt und rundlich. Kalkmilchzysten zeigen typischerweise Spiegelbildungen. Duktale Verkalkungen sind granulär oder linienförmig, differieren in Dichte, Form, Grösse und Homogenität und sind als Hinweis auf das Vorliegen von Atypien oder Karzinomen zu werten. Bei grüppchenförmiger Anordnung von mehr als 5-7 Verkalkungen ist eine bioptische Abklärung angezeigt. Mikroverkalkungen entziehen sich aufgrund ihrer geringen Grösse dem sonographischen Nachweis.
    
    Verlauf:
    Epidemiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass etwa 4% der Frauen mit einer floriden, die Gänge ausfüllenden intraduktalen Epithelproliferation in einem Zeitraum von 15 Jahren ein invasives Karzinom entwickeln. Das entspricht einem zweifachen Karzinomrisiko. Die duktale Hyperplasie stellt somit eine Indikatorläsion für ein erhöhtes Karzinomrisiko dar und erfordert regelmässige klinische Nachkontrollen. Die atypische duktale Hyperplasie stellt ebenfalls eine Indikatorläsion mit bis zu achtfachem Karzinomrisiko dar.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Ausgeprägte Fibrose und zystisch erweiterte Gangstrukturen in organoider Anordnung.
    • In der Mitte rechts einige Gänge mit gewöhnlicher intraduktaler Epithelhyperplasie ohne Atypie: Polymorphe, sich überlagernde spindelige Zellen. Fliessende Anordnung der Zellen. Schlitzförmige und irregulär geformte Lumina.
    • Herdförmig apokrine Metaplasie des Drüsenepithels: hochprismatische Zellen mit sehr reichlichem feingranulärem eosinophilem Zytoplasma und runden Kernen.
    • Rundlicher blauvioletter Mikrokalk in den Azini benigner Drüsenläppchen.
    • Kolumnarzellveränderung: erweiterte Drüsen ausgekleidet von hochprismatischem Epithel mit apikalen Nasen (snouts) gefüllt mit Sekret und teilweise assoziiert mit Mikrokalk.
    • Im Zentrum des Präparates stark erweiterte Gänge mit intraduktalen peripheren Papillomen.
    • Alle Drüsen zeigen eine erhaltene äussere abgeflachte Myoepithelschicht mit hellem Zytoplasma.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Karzinomverdacht.
    • Radiologischer Befund.
    Praxis-Tipp:
    • Bei Mikroverkalkungen Röntgenbilder mitschicken.
    • Bei Probeexzisionen wegen Mikrokalk und bei nicht palpablen Mammaläsionen sollte keine Schnellschnittuntersuchung verlangt werden. Von Tumoren, die kleiner sind als 1x0.5cm sollte ebenfalls kein Schnellschnitt gemacht werden.

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    Präparat Nr 152 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Mamma / Fibroadenom der Mamma
    
    

    Einleitung

    Histogenese:
    Fibroadenome leiten sich ab vom Epithel und vom intralobulären Stroma der terminalen duktulolobulären Einheit.
    
    Pathogenese:
    Das Fibroadenom entsteht aufgrund einer durch hormonelle Dysregulation induzierten Hyperplasie des lobulären Stromas. Diese führt zu einer Verformung und Kompression der duktulo-lobulären Gangsegmente.
    
    Morphologie:
    Makroskopisch haben die runden knolligen weissen Tumoren eine mittlere Grösse von 1-2cm. In 15% der Fälle finden sich multiple Fibroadenome. Auf Schnitt sind die komprimierten Gänge als spaltförmige Zeichnung erkennbar.
    Das Stroma ist myxoid, fibrös-zellulär oder sklerotisch. Das zweireihige Epithel, welches die Spalten auskleidet, kann dieselben Veränderungen zeigen wie das normale Drüsenepithel (Epithelhyperplasie, Epithelmetaplasie, sklerosierende Adenose, Zystenbildung). In 0.2% aller Fibroadenome entwickelt sich ein in situ Karzinom (95%) oder ein invasives Karzinom (5%). Das juvenile Fibroadenom ist charakterisiert durch zellreiches Stroma, Epithelhyperplasie, rasches Wachstum und beträchtliche Grösse.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Am häufigsten erkranken Frauen zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Weniger als 5% der Patientinnen sind älter als 50 jährig oder postmenopausal. Juvenile Fibroadenome treten meist vor dem 20. Lebensjahr auf. Das Fibroadenom ist der häufigste Mammatumor bei Frauen unter 30 Jahren.Gehäuft treten Fibroadenome nach exogener Östrogenersatztherapie auf während die Einnahme von oralen Kontrazeptiva mit einer geringeren Inzidenz assoziiert ist.
    
    Diagnostik:
    Fibroadenome und Zysten sind palpatorisch und mammographisch zuweilen nicht unterscheidbar. Palpable Tumoren bei Frauen unter 30 Jahren sollten mittels Ultraschall abgeklärt werden. Sonographisch ist es oft möglich Fibroadenome von Zysten und Karzinomen zu unterscheiden. Bei Unklarheit kann die Läsion sonographisch gesteuert biopsiert werden.
    
    Therapie:
    Eine Exzisionsbiopsie ist therapeutisch ausreichend.
    
    Verlauf:
    Im Alter kann es zur spontanen Regression von Fibroadenomen kommen.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Zwei scharf begrenzte Tumorknoten.
    • Biphasischer organoid aufgebauter Tumor bestehend aus kompaktem zellarmem fibroblastärem Stroma, das in konzentrischen Lamellen um verzweigte, miteinander anastomosierende Drüsenschläuche angeordnet ist.
    • Die Drüsenschläuche werden durch das Stroma komprimiert.
    • Das Stroma erscheint herdförmig bläulich und aufgelockert durch Muzineinlagerungen.
    • Stellenweise gewöhnliche intraduktale Epithelproliferation ohne Atypie.
    • Die Drüsen werden ausgekleidet von einer inneren kubischen bis hochprismatischen Zellschicht und einer äusseren abgeflachten Myoepithelschicht mit klarem Zytoplasma.

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    Präparat Nr 153 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Mamma / Invasives lobuläres Mammakarzinom
    
    

    Einleitung

    Morphologie:
    Invasiv lobuläre Karzinome sind in bis zu 80% mit einem lobulären in situ Karzinom und in 36% der Fälle mit einem duktalen Karzinom (in situ oder invasiv) assoziiert. Ein Viertel der Tumoren wächst multizentrisch. Das klassische invasive lobuläre Karzinom besteht aus kleinzelligen monomorphen Infiltraten, welche anstelle von Drüsen einreihige Tumorzellstränge bilden. Diese wachsen zirkulär um vorbestehende Drüsenläppchen und durchsetzen den Drüsenkörper diffus. Oft lassen sich intrazelluläre muzinhaltige Zytoplasmavakuolen nachweisen, die wie Siegelringzellen imponieren. Die Tumorzellen induzieren eine ausgeprägte desmoplastische Bindegewebsvermehrung.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Invasiv lobuläre Karzinome bilden mit 10-20% aller Mammakarzinome den zweithäufigsten histologischen Subtyp.Das mittlere Alter von Patientinnen mit invasiv lobulärem Karzinom liegt bei 55 Jahren. Sie sind damit durchschnittlich 10 Jahre älter als Patientinnen mit lobulärem in situ Karzinom. Das Risiko von Patientinnen mit lobulärem Carcinoma in situ , ein invasives Karzinom zu entwickeln, ist 10 bis 11 mal größer als in einer altersentsprechenden Vergleichspopulation. Das Karzinomrisiko ist für beide Mammae erhöht. Das Intervall bis zur Entwicklung eines invasiven Karzinoms (duktal oder lobulär) kann sich von wenigen Jahren bis zu mehr als 20 Jahren erstrecken.
    
    Diagnostik:
    Invasive lobuläre Karzinome sind Tumoren ohne scharfe Demarkierung und palpatorisch an der indurierenden Wirkung der Desmoplasie (=tumorinduzierte Bindegewebsbildung) erkennbar. 8-16% dieser Karzinome sind mammographisch nicht diagnostizierbar. Aufgrund des häufigen multizentrischen Wachstums und der klinisch oft nicht eindeutig bestimmbaren Tumorausdehnung ist eine brusterhaltende Therapie in fortgeschrittenen Stadien kontraindiziert.
    
    Prognose:
    Die Tumoren sind langsam progredient. Die 5 Jahresüberlebensrate beträgt 75%, nach 10 Jahren leben noch 53% der Patientinnen. Der klassische Typ des invasiv lobulären Karzinoms verhält sich im Vergleich zum invasiv duktalen Karzinom günstiger.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Multifokale Infiltrate eines invasiv lobulären Mammakarzinoms: Kleine monomorphe, zytoplasmaarme Tumorzellen bilden einreihige Ketten (gänsemarschartig = Indian files) oder sind konzentrisch um nicht neoplastische Drüsen angeordnet.
    • Das Karzinom bildet keine Drüsen.
    • Zytologisch blande Tumorzellen mit kleinen runden hellen Kernen.
    • Reichlich dichtes desmoplastisches Tumorstroma.
    • Lobuläre Neoplasie (=nicht invasiver intralobulärer Karzinomanteil): Neben den zystisch erweiterten Drüsen finden sich Mammaläppchen, deren Azini teilweise leicht vergrössert sind durch Ansammlungen von atypischen Zellen mit vergrösserten Kernen und prominenten Nukleolen. Die Basalmembran der tumorbefallen Azini ist erhalten.
    • Nich neoplastisches Mammaparenchym mit Fibrose, erweiterten Gängen ausgekleidet von metaplastischem apokrinem Epithel.
    Praxis-Tipp:
    • Anzahl und Lokalisation von Tumorherden in einer Skizze einzeichnen!
    • Probeexzisate mamillennah, mamillenfern und lateral oder medial mit unterschiedlichen Fäden (kurz-lang) markieren.
    • Mastektomiepräparate kranial und lateral oder medial markieren.

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    Präparat Nr 154 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Plazenta / Abortmaterial Frühschwangerschaft (Kurettage)
    
    

    Einleitung

    Aetiologie:
    Nach Art der Histologie von Fruchtsack und Chorionzotten unterscheidet der Pathologe Plazentabildungsstörungen (Windei, Embryonalmole), Durchblutungsstörungen, Implantationsstörungen, Entzündung und Retentionszeichen. Plazentabildungsstörungen sind für rund 50% aller Spontanaborte in der 5. bis 14. Schwangerschaftswoche verantwortlich. Die häufigsten Abortursachen sind chromosomale Aberrationen (meist Trisomien), Infektionen, Koagulopathien, und pathologische Immunphänomene. Die relative Häufigkeit einer Abortursache hängt vom Schwangerschaftsalter ab. In der frühesten Schwangerschaftsphase bis zur 6. Woche überwiegen die chromosomalen Aberrationen, wohingegen im späteren Verlauf, nach der 11. Schwangerschaftswoche, vor allem Infektionen zum Abort führen.
    
    Morphologie:
    Chromosomenaberrationen verursachen nicht nur beim Feten, sondern auch an der Chorionzotte morphologisch fassbare Entwicklungsstörungen: mangelnde Verzweigungen, wandernde Trophoblastzellen im Stroma, mangelhafte Vaskularisation, hydropische Alteration des Stromas und herdförmige Atrophie oder auch Hyperplasie des Trophoblasten sind typische Befunde bei einer Chromosomenaberration. Aborte mit Triploidie zeigen in der grossen Mehrzahl das Bild einer Partialmole. Eine Tetraploidie kann das Bild einer Windmole (=Windei), einer Embryonalmole oder seltener einer Partialmole verursachen. Autosomale Trisomien können ebenfalls als Windmole oder als Embryonalmole imponieren. In nur etwa 25% aller Spontanaborte sind bei der pathomorphologischen Untersuchung ein Embryo, Embryofragmente oder ein Nabelschnuranteil nachweisbar. Die morphologische Untersuchung des Abortmaterials stellt eine wichtige Ergänzung zu den klinischen Befunden dar.
    
    Anmerkung:
    Beim ersten Abort sollte auf histologische Zeichen einer Chromosomenaberration geachtet werden. Positivenfalls sollten bei einem erneuten Abort die Weichen für eine zytogenetische Untersuchung gestellt werden. Die Wahrscheinlichkeit eines chromosomal abnormen Abortes steigt um das Doppelte, wenn bereits eine Fehlgeburt mit einer Trisomie oder Aneuploidie vorausgegangen ist und nach einem Abort mit einer Trisomie, gleichgültig welches Chromosom betroffen ist, liegt das Risiko für die Geburt eines lebenden Kindes mit Trisomie 21 zehnmal höher als in der Allgemeinbevölkerung. Aborte mit normalem Chromosomensatz zeigen meist auch im Wiederholungsfall einen normalen Chromosomensatz. Die histologische Untersuchung des Abortmaterials hilft deshalb bei der gezielten Indikationsstellung für weitergehende aufwändige zytogenetische Abklärungen bei den Eltern bzw. am Abortmaterial. Eine Abgrenzung der Partialmole ist klinisch von Bedeutung, da die Partialmole, wenn auch selten (ca. 5%), in eine invasive Mole, eine metastasierende Mole oder in ein Chorionkarzinom (Einzelfälle) übergehen kann. Eine Verlaufsbeobachtung der beta-HCG Werte ist deshalb nicht nur bei einer kompletten Mole, sondern auch bei einer Partialmole angezeigt.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Nur etwa 50% der befruchteten Zygoten überleben, und sind durch hochsensitive Schwangerschaftstests als solche überhaupt detektierbar. Von diesen implantieren lediglich weitere 50%, und von den tatsächlich implantierten Schwangerschaften enden wiederum 15% im Abort. Einteilung:
    Da die kritische Entwicklungsphase des Embryos bereits nach der 8. Entwicklungswoche (10. SSW) abgeschlossen ist, unterscheidet man Frühaborte bis 10. Schwangerschaftswoche und Spätaborte nach der 10. Schwangerschaftswoche. Fetale Aborte bezeichnen Fehlgeburten ab der 15. Schwangerschaftswoche, wobei das Gewicht des intrauterin abgestorbenen Feten unter 500 Gramm liegt.
    Klinisch unterscheidet man den drohenden Abort (Abortus imminens), den beginnenden Abort (Abortus incipiens), den inkompletten Abort (Abortus incompletus), den kompletten Abort (Abortus completus) und den verhaltenen Abort (missed abortion) bei nicht mehr entwicklungsfähiger oder schon abgestorbener und regressiv veränderter Schwangerschaft. Die Retention kann dabei Wochen bis Monate, selten Jahre dauern.
    
    Diagnostik:
    Aufgabe der histologischen Untersuchung des Abortmaterials ist zum einen die Bestätigung der intrauterinen Lage der Schwangerschaft zum Ausschluss einer Extrauteringravidität. Zum anderen soll die histopathologische Untersuchung soweit als möglich zur Klärung der eigentlichen Abortursache beitragen. Vor allem müssen die therapeutisch relevanten Partialmolen und kompletten Blasenmolen histologisch diagnostiziert werden. Zwar kann die histologische Untersuchung den Verdacht auf eine chromosomale Aberration erwecken, doch ist zu deren Bestätigung eine Flowzytometrie, eine Karyotypisierung, Comparative Genomische Hypridisierung oder Fluoreszenz in Situ Hybridisierung erforderlich und sinnvoll. Der Verdacht auf eine Koagulopathie soll zur Abklärung der mütterlichen Gerinnungsparameter führen. Am Paraffinmaterial ist der gezielte Nachweis einer Mutation möglich, z.B. von Faktor V Leiden.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Vergrösserte Plazentarzotten mit hydropischem Zottenstroma. Vereinzelt Zytotrophoblasteinschlüsse im Stroma.
    • Vorwiegend einschichtiges Zytotrophoblastepithel ohne Atypien und mehrkerniger Synzytiotrophoblast. Physiologische polare Trophoblastproliferate.
    • Gruppen von kleineren Zotten sind von Fibrin umgeben.
    • Partiell nekrotische Deziduafragmente.
    • Deziduazellen: Viel helles Zytoplasma und scharfe Zellgrenzen.
    • Schwangerschaftsendometrium mit hypersekretorischen sägezahnförmigen Drüsen und bizarren Kernatypien (Arias Stella Phänomen).
    • Kein Embryo.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Schwangerschaftsdauer.
    • Vorausgegangene Aborte und Geburten.
    • Verdacht auf Molenschwangerschaft.

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    Präparat Nr 155 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Plazenta / Blasenmole
    
    

    Einleitung

    Aetiologie:
    Die komplette Blasenmole gehört zu den gutartigen neoplastischen gestationsbedingten Trophoblasterkrankungen in der Folge einer Befruchtungsstörung. Die gängige Hypothese besagt, dass eine leere Oozyte, welche den mütterlichen Chromosomenanteil verloren hat, von einem Spermatozyten mit väterlichem haploidem Chromosomensatz (23 X) befruchtet wird. Der väterliche Chromosomensatz wird verdoppelt. Das Genom in der Zygote ist zwar diploid, aber homozygot und ausschliesslich väterlichen Ursprungs (46XX), was als Diandrie bezeichnet wird. Selten wird eine leere Oozyte von zwei Spermatozyten befruchtet (diploid, heterozygot, 46XX oder XY). Neuere Hypothesen beziehen neue Erkenntnisse über Imprinting mit ein und haben biparentale komplette Blasenmolen nachweisen können, bei welchen zwar eine normale Vereinigung von normalem haploidem Spermium und normaler haploider Eizelle stattfindet. Es wird aber postuliert, dass pathologische Imprinting-Mechanismen zur Entwicklung einer kompletten Blasenmole führen, trotz "normalem" dizygotem biparentalem Chromosomensatz.
    
    Morphologie:
    Makroskopisch ist die Plazenta deutlich grösser als erwartet für das Schwangerschaftsalter. Sie ist diffus von bis 2cm grossen Zottenblasen durchsetzt, welche nach Kollaps jedoch der makroskopischen Entdeckung entgehen können. Beim Aufschwemmen in Flüssigkeit entfalten sich die Blasen wieder. Mikroskopisch sind die Zotten aufgrund einer grobblasigen pseudozystischen Hohlraumbildung im Zottenstroma überwiegend grosskalibrig. Im Zottenstroma sind nur ganz vereinzelt Kapillaren nachweisbar. Im Gegensatz zu hydropisch geschwollenen Zotten im Sinne eines Regressionsphänomens zeigen die Zotten bei Blasenmole zusätzlich eine zirkumferentielle Hyperplasie von Synzytio- und Zytotrophoblast mit fakultativer Zellatypie. Bei herdförmiger Mole sind diese Veränderungen nur in einem Teil der Plazentarzotten ausgeprägt.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Häufigkeit liegt in Europa bei 1:2000 bis 1:3000 Schwangerschaften. In asiatischen Ländern ist sie häufiger. Das Krankheitsbild manifestiert sich zwischen 11. Und 25. SSW mit einem Maximum in der 16. bis 18. SSW.
    
    Symptomatik:
    Bei zwei Dritteln der Patientinnen ist der Uterus grösser als dem Gestationsalter entsprechend. Die Patientinnen können uterine Blutungen und selten Abgang von Bläschen beobachten. Das beta HCG ist stark erhöht (serologisch 500000 bis 1 Mio. IE und mehr).
    
    Diagnostik:
    Diagnostisch wegweisend ist die Kombination von grossem Uterus, Schneegestöber im Ultraschall bei fehlendem Embryo und sehr hohem beta HCG-Titer im mütterlichen Serum oder Urin (seltener auch im Normbereich oder tiefer). Gehäuft tritt eine Präeklampsie bereits in der 1. Schwangerschaftshälfte auf. Trophoblastembolien mit plötzlich auftretender Dyspnoe sind möglich. Mit zunehmend sensitiverer Ultraschalldiagnostik gelangen immer früher abortive Schwangerschaften ohne nachweisbaren Embryo zur Abortkürettage. In den ersten Schwangerschaftswochen sind die morphologischen Charakteristika der kompletten Blasenmole noch nicht voll ausgebildet, so dass deren affirmative Diagnose Zusatzuntersuchungen wie Flowzytometrie oder Immunhistochemie (p57) erfordert.
    
    Therapie:
    Nach Diagnosestellung wird eine Kürettage durchgeführt. Bei Frauen über 35 Jahre oder als Notfallmassnahme kann als primäre Therapie eine Hysterektomie erfolgen. In manchen Zentren wird eine Chemotherapie mit Methotrexat durchgeführt.
    
    Verlauf:
    Nach einer Molenschwangerschaft besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer persistierenden oder metastasierenden Trophoblasterkrankung. In 15% der Fälle wird ein Übergang in eine invasive Mole und in 2.5% der Fälle die Entwicklung eines Chorionkarzinoms beobachtet. Das HCG sollte initial wöchentlich, nach mehreren negativen Kontrollen noch monatlich über 6 Monate kontrolliert werden. Für die folgenden Schwangerschaften besteht ein zehnfach erhöhtes Risiko einer Molenschwangerschaft.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Auffallend grosse Plazentarzotten.
    • Hydropisch umgewandeltes Zottenstroma ohne Gefässe mit Ausbildung von pseudozystischen Hohlräumen (Blasen).
    • Überschiessend proliferiertes Trophoblastepithel in der gesamten Zirkumferenz der Zotten mit Kernatypien.
    • Kein Embryo.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Schwangerschaftsdauer.
    • Vorausgegangene Aborte und Geburten.
    • Verdacht auf Molenschwangerschaft (beta-HCG Wert).

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    Präparat Nr 156 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Plazenta / Uterus mit normaler Plazenta 11. SSW
    
    

    Einleitung

    Morphologie:
    Der physiologische Ablauf einer Gravidität wird von zahlreichen mütterlichen und fetalen Faktoren beeinflusst. Jeder Faktor ist störbar und kann den Erfolg der Schwangerschaft gefährden. Die Pathomorphologie der Plazenta wird nur unter Kenntnis der normalen Entwicklung der Plazenta und deren inniger Beziehung zur uterinen Implantations- und Plazentationszone verständlich. Die pathomorphologische Plazentadiagnostik kann unter Berücksichtigung der klinisch bekannten Schwangerschaftsparameter eine relevante Aussage zu Ursachen einer intrauterinen Entwicklungsstörung des Kindes oder Risikofaktoren für dessen postnatale Entwicklung aufdecken. Die Weitergabe dieser klinischen Parameter an den Pathologen ist essentiell. Dazu gehören die Angabe des Gestationsalters und Hinweise auf bekannte mütterliche Vorerkrankungen und Risikofaktoren (Hypertonie, Präeklampsie, Diabetes mellitus, Autoimmunerkrankungen, Nikotinabusus, Infekt) oder kindliche Erkrankungen (intrauterine Wachstumsretardierung, Infekt, Zeichen einer akuten oder chronischen Plazentainsuffizienz, Fehlbildungen...).
    Bereits in der Frühschwangerschaft werden die Weichen für eine gute Nährstoffversorgung des Feten gestellt. In der frühen Implantationsphase gewinnt der extravillöse Trophoblast Anschluss an die mütterlichen dezidualen und myometrialen Spiralarterien, invadiert die Arterien-Wand, und ersetzt obligat die glatte Muskulatur derselben. Diese physiologisch transformierten Arterien bleiben weitgestellt und stellen einen konstanten Blutfluss unter niedrigen Druckbedingungen sicher, ohne Risiko der Vasokonstriktion. Eine ungenügende vaskuläre Transformation gilt als Riskofaktor für die Entwicklung einer Prä-Eklampsie.
    Der maternofetale Stoffaustausch geschieht über die syncytiokapillären Membranen der Zottenoberfläche und erfordert eine fortschreitende Zottenverzweigung und Reifung der Zotten, um im Verlauf der Schwangerschaft an Kapazität mit dem Wachstum des Feten Schritt zu halten.
    
    Anmerkung:
    Da es sich bei der Gravidität um einen physiologischen Vorgang handelt, sind die Bilder dieses Präparates in der Spalte mit den Normalbefunden auf der rechten Seite zu sehen.
    
    

    Klinik

    Diagnostik:
    Im Folgenden sind die Indikationen für eine histolopathologische Beurteilung der Plazenta aufgelistet:
    
    Mütterliche Erkrankungen:
    
    • Manifester Diabetes mellitus oder Glucoseintoleranz
    • Hypertonie
    • Koagulopathie
    • Vorausgegangene Fehlgeburten
    • Eine oder mehr vorausgegangene Fehlgeburten
    • Oligo/ Polyhydramnion
    • Fieber, Infekt
    • Medikamenteneinnahme während der Schwangerschaft Alkohol- oder Drogenabusus in der Anamnese
    • Vaginale Blutungen
    • Vorzeitige Lösung
    
    Fetale und neonatale Erkrankungen/Entwicklunsstörungen:
    
    • Fehlgeburt oder perinataler Tod
    • Frühgeburt (<37. SSW) oder überlange Tragzeit (>42. SSW)
    • Mehrlingsschwangerschaften
    • Kongenitale Abnormitäten
    • Hydrops
    • Visköses Mekonium
    • Apgar weniger als 4 nach 5 Minuten
    • Neurologische Probleme inklusive Anfälle
    • Abort
    • Manifeste oder vermutete Infektion
    
    Abnormitäten der Plazenta:
    
    • Makroskopisch auffällige Anomalien der Plazenta, der Eihäute oder der Nabelschnur
    • Anomalie des Implantationsortes (z.B.Plazenta praevia)
    • Makroskopisch auffällige Anomalien der Plazenta, der Eihäute oder der Nabelschnur
    • Chorangiom
    
    
    Anmerkung:
    Die Plazenta sollte wenn möglich frisch eingesandt werden.
    Zur Autopsie einer Totgeburt gehört auch die Beurteilung der Plazenta.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Myometrium bedeckt von dezidualisiertem Endometriumstroma der Dezidua basalis.
    • Invasion des Myometriums durch intermediären extravillösen Trophoblast.
    • Fibrinoidschicht.
    • Chorionzotten, ein Teil davon verankert mit dem dezidual transformierten Endometrium = Dezidua basalis (Haftzotten).
    • Choriondeckplatte.
    • Rechts oben Anteile des Chorion laeve.
    Praxis-Tipp:
    • Die Plazenta sollte unfixiert eingesandt werden. Sie kann über ein bis zwei Tage bei Kühlschrank-Temperatur gelagert werden. Einfrieren und Wieder-Auftauen verursacht ausgeprägte Artefakte und ist abzulehnen. Die Beurteilung der Plazenta stellt eine unverzichtbare Ergänzung der fetalen Autopsie dar.

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    Präparat Nr 157 aus Kasten JK3

    Topographie / Diagnose

    Niere / Wilms Tumor (Nephroblastom)
    
    

    Einleitung

    Histogenese:
    Nephroblastome rekapitulieren die embryonale Nephrogenese und bestehen aus wechselnden Anteilen aller Komponenten des metanephrogenen Blastems der embryonalen Niere. Bei 20-40% der Nieren mit Nephroblastom lassen sich persistierende Reste metanephrogenen Blastems nachweisen. Diesen persistierenden metanephrogenen Resten wird die Rolle einer Präneoplasie zugeschrieben.
    
    Morphologie:
    Wilms Tumoren sind typischerweise scharf begrenzt und von einer fibrösen Pseudokapsel umgeben. Die Schnittfläche ist markig, die Farbe variiert von grau über gelblich bis blassrosa. Es können Einblutungen und Nekrosen vorkommen. Die Morphologie wird heutzutage von der präoperativ durchgeführten Chemotherapie bestimmt, die sogar zur vollständigen Nekrose des Tumors führen kann.
    Die klassische Histologie umfasst drei Komponenten, von denen eine quantitativ dominieren kann:
    • Tubuläre Strukturen mit Lumina und unreife Glomerula (epitheliale Komponente).
    • Zellreiche, kompakte, undifferenzierte faserfreie Areale aus zytoplasmaarmen rundlichen Zellen mit hyperchromtischen Kernen (Blastemkomponente).
    • Weniger zellreiche Bezirke aus einem fibrösen oder myxoiden Gewebe (Stroma) mit spindeligen Stromazellen.
    Das Stroma kann quergestreifte Muskelfasern, Fettgewebe und hyalines Knorpelgewebe enthalten. Die neoadjuvante präoperative Chemotherapie führt zu Nekrosen des Blastems und der unreifen Tubuli, ausgedehnten Hämorrhagien, Pseudozysten, schaumzellreichen myxoiden Arealen und Fibrosebezirken mit Ansammlungen von Siderophagen. Ein besonders gutes Ansprechen können blastemreiche Tumoren zeigen, die dann aus vollständig nekrotischem Tumorgewebe bestehen. Ihr Kurspräparat zeigt einen Tumor ohne Vorbehandlung, der noch aus der Zeit vor Einsatz der heute üblichen Chemotherapie stammt.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Das Nephroblastom (Synonym Wilmstumor) ist der häufigste Nierentumor bei Kindern und Jugendlichen mit einer Inzidenz von 1:10.000. Er macht 6-7% aller malignen Tumoren im Kindesalter aus. Der Häufigkeitsgipfel der Nephroblastome liegt zwischen 1. und 4. Lebensjahr.
    
    Symptomatik:
    Hauptsymptom ist ein schmerzloser Tumor in abdomine, selten sind Schmerzen, Hämaturie oder Hypertonie. 10 % der Kinder sind symptomlos (Diagnose über Tastbefund bei Vorsorgeuntersuchung). Häufiger als andere solide Tumoren des Kindesalters sind Wilmstumoren verbunden mit Begleitfehlbildungen wie Anomalien des Urogenitaltrakts, des Bewegungsapparates, des ZNS und der Augen. Beidseitige Tumoren sind 10mal häufiger mit zusätzlichen Anomalien verbunden. Mutationen und Deletionen des Tumorsupressorgens WT1 sind bei einzelnen Patienten assoziiert mit Wilmstumor, Aniridie und gelegentlich Anomalien des Urogenitaltrakts, sowie mentaler Retardierung (sogenanntes WAGR-Syndrom). Das WT1 Gen kodiert einen für die normale Entwicklung des Urogenitalsystems wichtigen Transkriptionsfaktor. Für das Beckwith-Wiedemann Syndrom (Makroglossie, Exomphalos, viszeraler Gigantismus, Hemihypertrophie und Nephroblastom) wird ein WT2 Gen postuliert, ist jedoch im Gegensatz zum WT1 Gen bis heute noch nicht sequenziert worden.
    
    Diagnostik und Therapie:
    In Europa wird gemäss Protokoll der "Societé Internationale d'Oncologie Pédriatique (SIOP) die primäre Diagnose ausschliesslich radiologisch gestellt. In England kommt eine prätherapeutische diagnostische Stanzbiopsie hinzu. Die histopathologische Beurteilung des Ansprechens auf die Chemotherapie folgt nach einer präoperativen Chemotherapie am Nephrektomiepräparat. Standardtherapieelemente sind Tumornephrektomie, systemische Chemotherapie und Radiotherapie. Durch eine Kombination dieser Therapieelemente sind die höchsten Heilraten zu erzielen. Eine präoperative Chemotherapie erhöht den Anteil der Patienten mit einem postoperativen Tumorstadium I und verringert die Rate der intraoperativen Tumorrupturen. Die Art und Dauer der postoperativen Therapie orientiert sich immer am histologischen Subtyp und dem lokalen Tumorstadium. Die Behandlung sollte in Zentren erfolgen, die eine ausreichende Erfahrung in der Therapie maligner Erkrankungen des Kindesalters besitzen.
    
    Prognose:
    Ohne Behandlung ist die Prognose des Nephroblastoms infaust. Mit einer Therapie, wie sie im Rahmen prospektiver Studien durchgeführt wird, ist die Prognose heute jedoch gut. Sie ist abhängig vom Stadium der Erkrankung und dem histologischen Subtyp. Die Prognose wird wesentlich durch das Ansprechen auf die präoperative Chemotherapie und die Resezierbarkeit bestimmt. Im verbleibenden vitalen Tumorgewebe am chemotherapierten Operationspräparat ist eine Dominanz tubulärer Strukturen prognostisch günstiger zu werten als eine Dominanz der Blastemkomponente. Drei bis sieben Prozent der Wilmstumoren zeigen eine Anaplasie, die bei diffusem Vorhandensein mit einer wesentlich schlechteren Prognose assoziiert ist. Die Identifikation molekularer prognostischer Marker ist Gegenstand aktueller Forschung. Es ist zu erwarten, dass die umfassende Diagnostik der Nephroblastome den Routine-Einsatz molekularer Techniken insbesondere in der Pathologie erfordert. Unter Berücksichtigung der Prognosefaktoren werden 90 % der Patienten geheilt. Die meisten Rezidive treten innerhalb der ersten beiden Jahre nach Therapieende auf. Während dieser Zeit sind engmaschige bildgebende Untersuchungen notwendig.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Scharf begrenzter triphasischer Tumor mit dunklen und hellen Komponenten.
    • Helle Stromakomponente: mesenchymale Spindelzellen, teils mit Skelettmuskeldifferenzierung (Zellen mit kompaktem eosinophilem Zytoplasma mit Querstreifung).
    • Dunkle Blastemkomponente: Scharf begrenzte Knoten und Bänder aus dichtgepackten, scharf begrenzten dunklen zytoplasmaarmen Zellen. Zahlreiche Mitosen. Zentrale Tumornekrosen.
    • Epitheliale Differenzierung: Innerhalb des Blastems epitheliale Komponente in Form von Tubuli.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Radiologische Befunde.
    • Vorbehandlung.

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    Präparat Nr NN aus Kasten NN

    Topographie / Diagnose

    Urethra / Karunkel
    
    

    Einleitung

    Aetiologie:
    Die Caruncula ist wahrscheinlich Folge eines urethralen Prolaps bei Östrogenmangel. Die chronische Irritation führt zu weiterem Wachstum, Blutungen und oberflächlichen Nekrosen.
    
    Morphologie:
    Makroskopisch werden fleischige polypoide oder gestielte Gebilde an der posterioren oder lateralen Seite des äusseren Meatus urethrae beobachtet. Die Läsionen sind meist klein, können aber bis zu 2cm gross werden. Der makroskopische Aspekt kann den Eindruck eines urethralen Karzinoms erwecken. Die Differentialdiagnose umfasst ausserdem Divertikel der Urethra oder Abszesse der periurethralen Drüsen.
    Mikroskopisch wird der Knoten bedeckt von Urothel oder Plattenepithel. Epitheleinfaltungen können zu einer papillären Architektur führen. Daneben können angiomartige kapilläre und kavernöse Gefässproliferationen vorkommen. Beim granulomatösen Typ herrscht Granulationsgewebe mit Entzündungszellen vor bei erodierter oder ulzerierter Oberfläche. Sehr selten besteht die Karunkel aus muzinösen Krypten. Das bedeckende Epithel kann wie auch in anderen Bereichen der Urethra selten dysplastisch verändert sein. Die Karunkel als solche ist aber kein Tumorvorläufer.
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Karunkel tritt praktisch nur bei meist postmenopausalen Frauen auf.
    
    Symptomatik:
    Die meisten Carunculae sind asymptomatisch. Sie können jedoch mit Schmerzen, Dysurie oder Blutungen verbunden sein.
    
    Therapie:
    In den meisten Fällen ist eine konservative Therapie mit warmen Sitzbädern und topisch verabreichten Östrogenen ausreichend. Für grosse symptomatische Läsionen oder bei unsicherer Diagnose ist eine operative Entfernung indiziert.
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    • Polypoider Knoten teils bedeckt von Plattenepithel, teils von Urothel.
    • Kryptenartige Invaginationen des Epithels.
    • Keine Epitheldysplasie.
    • Ödematöses Stroma mit teleangiektatischen Gefässen gefüllt mit partiell organisierten Thromben.
    • Wenig Entzündungszellen.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Genaue Lokalisation der Läsion.

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    © Institut für Pathologie Basel / Dr. med. Katharina Glatz-Krieger